【时间】2023-03-18 11:11

    【案号】000010850182

    【患者】文某，男，18岁。

    【主诉】右膝疼痛2年。

    【病史】2年前运动过量出现右侧膝关节疼痛，曾在南方医科大学深圳医院就诊，拍MRI诊断为“半月板损伤”，未予治疗，而后症状时轻时重。

    【现症】右侧膝关节疼痛，运动加重，休息减轻，下蹲时剧痛难忍。

    【体征】自述痛点位于膝关节内。仰卧右下肢稍内旋，膝外翻，髌骨研磨试验（+），髌骨外侧支持带下部压痛（+），髌下脂肪垫压痛（+）。委中下方触及纵行条索，压痛（+），腓肠肌内侧头紧张，压痛（+）。中立位下蹲试验（+），Ober征（+）。臀部肌肉丰厚，未做触诊检查。下蹲时右膝疼痛难忍，髌骨外侧向前方突起，推髌骨向内下蹲无疼痛。

    【影像】右侧膝关节正侧位+髌骨轴位X线片报右膝髌骨低位。阅片见右侧髌骨外下移位。

    【诊断】1. 髌骨半脱位、2. 臀肌挛缩 

    【治疗】刃针松解臀部肌肉，手法调衡骨盆及髋膝踝，无效考虑手术治疗。

    【结果】患者畏惧针刺而拒绝治疗。

    【讨论】患者自述痛点位于关节内，髌骨轴位X线片未见股骨外侧髁异常及髌骨向外移位。然其右侧髌骨外侧支持带下部压痛（+），考虑为下蹲时髌骨内移过度牵张或髌骨外移过度挤压所引起，患者下蹲时髌骨外侧向前方突起，且引发膝关节剧痛，推髌骨向内下蹲疼痛消失，知髌骨向外脱位为膝痛之主因，故舍症状、影像从体征诊断为“髌骨半脱位”。 患者仰卧位下肢稍内旋，此位髌骨外侧支持带松持，考虑为疼痛保护体位。中立位下蹲试验（+），Ober征（+），诊断为“臀肌挛缩”。

    患者膝外翻，髌骨相对外移；臀肌挛缩致股骨外旋，髌骨易向外侧滑脱；同时致髂胫束紧张，髂胫束在外侧加强髌骨支持带，故下蹲时拉髌骨向外，至髌骨向外移位，髌骨与股骨外侧髁挤压力增加，故膝内疼痛，日久髌骨软骨剥脱，髌骨研磨试验（+）。髌骨向外移位，下蹲时髌骨向前突起，外侧髌骨支持带受到过度牵张而损伤，查体髌骨外侧支持带下部压痛（+）。股骨旋转、髌骨移位，膝关节结构异常，髌下脂肪垫受到过度牵张和挤压而损伤，故髌下脂肪垫压痛（+）。

    【按语】影像只能记录特定体位的瞬间状态，不能如实反应疾病的动态变化过程，因此是且只能是“辅助”诊断。

作者：周易 齐伟