【时间】2022年9月6日

【地点】深圳宝安纯中医治疗医院 骨伤科

【患者】蔡某，女，43岁。

【主诉】右侧背部疼痛3年，加重8天。

【病史】3年前无诱因出现右侧背部疼痛，经常反复，尝试针灸、推拿、药敷等多种局部治疗未愈。8天前背部疼痛加重，痛及右上臂，痛剧而烦躁，无法正常工作。

【症状】颈及右侧背、肩、臂疼痛，劳累、遇冷加重，得温痛减，偶有偏头痛。

【体征】痛区位于颈部右侧半、右侧肩胛间区及右上臂。项僵，C2-6棘突右侧压痛（＋），右侧肩胛间区压痛（＋)，椎间孔挤压试验（+)，疼痛向右侧肩胛间区及右上臂放射，颈椎右旋肩胛间区疼痛加重，颈椎左旋疼痛无变化。颈椎前屈颈部右侧有牵张感。

【影像】X线片：颈椎平直，向右侧弯，右侧C4-5关节突关节错缝，右侧C5-6椎间孔狭窄。

【诊断】颈椎病（神经根型）；

【治疗】松解颈部肌肉，复位C4-5、C5-6关节突关节。

【结果】颈及右侧背、肩、臂疼痛缓解。颈椎前屈颈部右侧牵张感消失，右旋肩胛间区无疼痛，椎间孔挤压试验（+）。

【复诊】2022年9月8日

【主诉】上次治疗后颈肩臂痛基本缓解，可正常工作。昨日劳累后右侧肩胛间区疼痛复现，右上臂酸胀，程度较上次来诊明显减轻。上臂上段前内侧有牵扯感，外旋后伸加重。

【体征】颈椎后仰右侧肩胛间区及右上臂疼痛，右侧喙肱肌紧张，压痛（+)，上斜方肌区域筋膜肥厚，移动度下降。后斜角肌紧张，压痛（＋）。

【影像】同前。

【诊断】颈椎病（神经根型）；肌肉损伤（喙肱肌）

【治疗】松解喙肱肌、上斜方肌、后斜角肌。

【结果】松解喙肱肌，上臂上段前内侧牵扯感消失，外旋后伸如常。松解上斜方肌区域筋膜，头后仰肩胛间区疼痛及上臂疼痛消失。松解后斜角肌，颈肩部轻松，头后仰幅度加大，背及右上臂感觉无异常。

【讨论】本案首诊患者以右侧肩胛间区及右上臂疼痛为主症；查体见椎间孔挤压试验（+)；疼痛向右侧肩胛间区及右上臂放射，颈椎右旋右侧肩胛间区疼痛加重，颈椎左旋疼痛无变化。影像见右侧C4-5关节突关节错缝，右侧C5-6椎间孔狭窄；诊断为神经根型颈椎病。

    肩胛间区疼痛为C4-5关节突关节错缝致相应椎间孔狭窄，卡压或牵张刺激C5神经根（肩胛背神经主要组成部分）所引发。C5神经亦是腋神经、正中神经、桡神经、肌皮神经的重要组成部分，支配区域上臂部，故上臂疼痛可由C4-5关节突关节错缝所引发。X线见C5-6椎间孔狭窄，可卡压或牵张C6神经根，C6神经同样是腋神经、正中神经、桡神经、肌皮神经的重要组成部分，可以引发上臂疼痛。治疗时松解颈部肌肉，复位C4-5、C5-6关节突关节，神经卡压或牵张解除，故症状缓解。

    患者因劳累致症状复现，但程度明显减轻，治疗方法大可效不更方，继续原治疗方案。然上臂上段前内侧有牵扯感、外旋后伸加重为新出现症状，与颈椎无明显相关性。查体右侧喙肱肌紧张、压痛（+），诊断为“喙肱肌损伤”。病情已变化，故补充诊断并予以相应治疗。查体见上斜方肌相应区域筋膜肥厚、移动度下降，后斜角肌紧张、压痛（＋），可知上斜方肌区域筋膜、后斜角肌损伤，但无相应临床症状，属未病范畴，提前治之以防患于未然，且有利于神经根型颈椎病的治疗。

【按语】疾病自身不断发展变化，治疗之后更是变化多端，故每次治疗前都要重新问诊、重新查体、重新诊断、重拟治疗方案，以免刻舟求剑。