【时间】2022年6月27日

【地点】深圳市宝安纯中医治疗医院 骨伤科门诊

【患者】龚某，男，29岁，程序员。

【案号】00685084

【主诉】右膝疼痛4月余。

【病史】4个月前俯卧撑后出现右下肢伸直无力、膝关节疼痛，未予重视。2个月前爬山后出现右膝关节肿胀、疼痛及下肢乏力，随后该症状进行性加重，曾于宝安区中医院、北大医院就诊，以“膝骨性关节炎”治疗后坐位及卧位膝痛减轻，站立及行走膝痛如前，下肢乏力没有改善，行走困难，经本院医生介绍来诊。

【症状】右下肢乏力，站立或行走时膝关节疼痛，需扶单拐勉强走路，行而不远。

【体征】仰卧位右侧下肢处于外展外旋位，髋关节屈曲30度外旋受限，股四头肌明显萎缩，肌力4级，右侧跟膝腱反射减弱，病理反射未引出。双侧臀大肌、臀中肌紧张，压痛（+），臀肌紧张试验（+）。双侧腹股沟中点压痛（+），双侧环跳穴压痛（+），双侧托马斯征（+），双下肢皮肤感觉正常。

【影像】宝安中医院膝关节MRI示：右侧前后交叉韧带及髌韧带损伤；腰椎MRI示：L3-4轻度膨出。

【诊断】右侧髋关节错缝；右侧股四头肌萎缩；双侧臀肌挛缩；膝关节错缝。

【治疗】松解髂腰肌、臀大肌、臀中肌，复位髋关节。

【结果】右下肢无力明显减轻，行走无明显疼痛，无需扶拐走路。

【讨论】

病因病机：

患者从事程序员工作，长期久坐，髂腰肌挛缩，且素有臀肌挛缩（原因不明），股骨处于外旋屈曲位，日久使得髋关节错缝，同时伴随下肢力线异常，致膝关节错缝。加之患者爬山引起膝关节负荷增加，膝关节周围软组织损伤发为膝痛，行走困难。

股骨处于外旋屈曲位，骨错筋歪，股四头肌处于出槽状态，伸膝无力，加重膝关节失稳。患者膝关节损伤后行走减少，合之股四头肌处于出槽状态，从而使其股四头肌废用性萎缩而无力。股四头肌无力则加重膝关节失稳，失稳后膝关节更易损伤，形成恶性循环。

体征分析：

仰卧位右侧下肢处于外展外旋位，髋关节屈曲30度外旋受限——髋关节错缝。股四头肌明显萎缩，肌力4级，右侧膝腱反射减弱——股四头肌萎缩。右侧跟腱反射减弱——考虑久病右下肢活动减少，小腿三头肌废用性萎缩所致。双侧臀大肌、臀中肌紧张，压痛（+），臀肌紧张试验（+）——双侧臀肌挛缩；双侧腹股沟中点压痛（+），双侧托马斯征（+）——考虑髂腰肌损伤。双侧腹股沟中点压痛（+），双侧环跳穴压痛（+）——考虑髋关节损害，建议查髋关节MRI。双下肢皮肤感觉正常——排除周围神经破坏性损害。病理反射未引出——排除中枢神经系统损害。

治疗机理：

患者主要症状为右下肢乏力，站立或行走时膝关节疼痛。右下肢乏力来源有三：一为膝关节疼痛而不敢发力；二为股四头肌筋出槽发力受限；三为右下肢肌肉废用性萎缩后肌力下降。

患者膝痛是由于其膝关节错缝所引起的膝关节周围软组织损伤，治当纠正膝关节错缝。膝关节错缝源于髋关节错缝；髋关节错缝源于髂腰肌损伤及臀肌挛缩，故治当松解髂腰肌、臀肌，复位髋关节以治其本，本正则源溃，膝关节错缝自归其位，损伤不再继续，疼痛可除。

股四头肌筋出槽源于股骨位置变化，股骨位置变化源于髋关节错缝，治法同上。髋关节错缝得以纠正则股四头肌筋出槽可解，肌肉无力自解。

右下肢肌肉废用性萎缩致使肌力下降，此症源于膝关节损伤后运动减少，膝痛解除后正常运动加功能锻炼则肌容量及肌力可复。站立及行走时的膝关节疼痛源于膝关节周围软组织损伤，损伤源自膝关节错缝及股四头肌筋出槽，二者同源于髋关节错缝，治疗同上。

由上可见，髋关节错缝为膝痛及下肢无力之本，治之则诸症得解。膝痛虽源自膝部软组织损伤及膝关节错缝，治之疼痛可暂时缓解，站立及行走时则症状再现，皆因上源未除，故纠正髋关节错缝为治本之策。臀肌及髂腰肌挛缩锁定髋关节于错缝位，治当松解而调衡之。

【按语】膝痛源于损伤，损伤源于膝关节错缝，膝关节错缝源于髋关节错缝，髋关错缝源于髋周肌肉失衡。疼痛、损伤、膝错缝、髋错缝、髋周肌肉失递进式互为标本，按照中医治病求本的原则，调衡髋关节周围肌肉便可，然此案病程相对较久，髋关节错缝时间较长，肌肉松解后髋关节无法自动复位，故以手法复之；膝关节错缝时间相对较短，髋关节复位后患者下地行走无疼痛，说明膝关节错缝已自动回位，故无需手法复之。