【时间】2022年5月12日

【地点】广州中医药大学深圳医院 名中医馆

【案号】0052567946

【患者】张*，男，34岁。

【主诉】颈肩痛2天。

【病史】儿时曾扭伤颈部，未予诊治，成年后时有颈部疼痛，经治未愈。2天前无诱因出现颈肩疼痛，活动受限，为求中医治疗来诊。

【现症】颈及双侧肩部疼痛，颈椎旋转受限，时有偏头痛、耳鸣。

【体征】项部僵硬，双侧上斜方肌区域筋膜肥厚，移动度差；寰椎右侧横突后方压痛（+），右侧肩胛骨上角压痛（+）；左侧后斜角肌紧张，压痛（+）；左侧胸锁乳突肌紧张，压痛（+）；颈椎左旋30度，因气管被舌骨卡住而不能继续旋转。

【影像】X线片见：颈椎生理曲度变直，C2、C3棘突偏左。

【思考】偏头痛与耳鸣为时有症状，现在未发，暂不予考虑；颈及双肩疼痛，但不剧烈，非患者最大的痛苦，暂不予处理；颈椎左旋时，气管被舌骨卡住而不能继续旋转，对患者影响最大，当优先诊治。

颈椎向左旋转时舌骨卡住气管，根源在于舌骨运动受限。考虑为舌骨移位或舌骨上下肌群损伤。舌骨上下肌群中二腹肌和肩胛舌骨肌损伤常见，左旋受限考虑为右侧二腹肌或肩胛舌骨肌损伤。

【查体】抬起患者右侧肩胛骨，嘱患者颈椎左侧旋转，颈椎旋转范围增大，舌骨对气管卡压消失。放下右侧肩胛骨再重复上述动作，舌骨对气管无卡压。

【思考】上抬肩胛骨，或可纠正肩胛胸壁关节位置异常；上抬后颈椎左旋牵动舌骨，或可纠正舌骨移位；上抬肩胛骨后肩胛舌骨肌及二腹肌松驰，颈椎左旋可牵动二者，或可得到松解。

【诊断一】肩胛舌骨肌损伤/二腹肌损伤/舌骨移位/肩胛胸壁关节移位

【主诉】颈椎继续左旋，右侧耳后疼痛，连及左侧头部，耳鸣出现。

【查体】耳后痛点为寰椎右侧横突，压痛（+），向左侧头部放射，出现右侧耳鸣。

【思考】寰椎横突为肩胛提肌附着点，加之肩胛骨上角压痛（+），考虑为“肩胛提肌损伤”。按压寰椎横突后方引发偏头痛，考虑“寰枢关节半脱位”，推右侧横突向前时右侧寰枢椎后间隙变窄，卡压枕大神经引发偏头疼痛。寰枢关节半脱位引发椎动脉供血不足或刺激横突前方交感神经节，致内听动脉血供不足，耳窝缺血而耳鸣。

【诊断二】肩胛提肌损伤（右）；寰枢关节半脱位；枕大神经痛；

【治疗】推捻法松解肩胛提肌区域筋膜，点揉法松解C1-4右侧横突后结节。

【结果】颈椎左旋范围增大，偏头痛及耳鸣不再出现。

【思考】诊断为寰枢关节半脱位却未用正骨手法治疗，松解肩胛提肌后旋颈时偏头痛及耳鸣消失，说明寰枢关节半脱位为肌肉牵张所致，筋柔骨自正。

【主诉】颈椎继续左旋，左侧肩部疼痛加剧。

【查体】痛点位于肩部内侧半，当斜方肌与后斜角肌所在。触诊痛位较深，斜向外下，指向肩峰及锁骨下方，压痛（+）。

【诊断三】后斜角肌损伤（左）

【治疗】推捻法松解后斜角肌相应区域筋膜，点揉法松解C5-7横突后结节。

【结果】颈椎左旋范围增大，左侧肩部疼痛消失，旋转范围仍不及右侧。

【查体】颈椎左旋位触诊，左侧胸锁乳突肌紧张，压痛（+），拿之肌内有纵行条索。

【诊断四】胸锁乳突肌损伤（左）

【治疗】推捻法松解胸锁乳突肌相应筋膜，拿法松解肌腹，按揉法松解乳突及胸骨、锁骨上缘。

【结果】颈椎左旋范转增大，旋转范围仍不及右侧。

【查体】颈椎左旋位触诊，左侧上斜方肌紧张，肩峰内侧缘及锁骨外侧端后缘压痛（+）。

【诊断五】上斜方肌损伤（左）

【治疗】推捻法松解上斜方肌相应筋膜，按揉法松解肩峰内侧缘及锁骨外侧端后缘，拿法握住上斜方肌筋膜后让患者颈椎左旋，反复三次。

【结果】颈肩疼痛消失，左右旋转如常，无头痛及耳鸣出现。

【治疗】按揉颈椎横突前结节松解头长肌、颈长肌，纵向牵伸法纠正颈椎生理曲度变直。

【讨论】本案看似简单，实则复杂。因为病程较长，筋膜肌肉处于挛缩状态，筋歪而致骨错，影响颈椎的结构及功能，刺激到神经、血管和交感神经则引发头痛、耳鸣等临床症状。筋肉挛缩为本病之本，骨错为本病之标，颈肩痛、头痛、耳鸣为标中之标，故理筋则诸症得解，看似偶然，实则必然。X线片见C2、C3棘突偏左，为“C3-4旋转移位”，考虑为儿时陈旧性损伤，因其未引发相应临床症状，处于稳定状态，暂不予处理。

    限制颈椎左旋的肌肉不能同时全部被发现，只有解除其中最紧张的，第二紧张的才会暴露出来，而后才是第三、第四、第五紧张的肌肉。体格检查不是一劳永逸的。随着治疗的推进和病情不断发生变化，体格检查要不断的重复进行。体格检查的目标是找到当下最主要的矛盾，然后解决它，做到病变治变。治变取决于体格检查的结果，体格检查依据变化的病情，病情变化源于前面的治疗。

    由本案可知，问诊、查体、诊断不是一劳永逸的，治疗方案更不是永恒的。只要病情发生变化，就要重新问诊、查体、诊断，重新拟定治疗方案。只要病情发生了变化，今天的患者就不再是昨天的患者。

    严格来说，“复诊”患者是不存在的，除非我们上一次的治疗是无效的。