【时间】2022年4月6日

【地点】深圳市宝安纯中医治疗医院 寰枢关节半脱位诊室

【案号】00378339

【患者】吴**，女，46岁，教师。

【主诉】偏头痛35年。

【病史】10岁时不明原因出现偏头痛，时发时止，时轻时重，时左时右，重时伴恶心、呕吐，劳累必发，每周发作1-2次。多种方法治疗无效或效而复发，为求中医正骨治疗来诊。

【现症】右侧偏头疼痛，症状较轻。

【体征】右侧头下斜肌紧张，压痛（+）。颈椎左旋引发右侧偏头疼痛。

【影像】颈椎X线片：颈椎退行性变，寰椎侧块等大，枢椎棘突偏右。

【辨构诊断】

——标（损伤结构）：枕大神经；

——本（失衡结构）：寰枢关节旋转半脱位（顺时针）；

——因（失衡原因）：轻微外伤/姿势不良；

【调衡治疗】

——对标：不做治疗；

——对本：松解枕部肌肉，调衡寰枢关节；

——对因：避免不良姿势，间断伏案工作；

【结果】一次治疗后偏头痛消失，两周内发作一次，症状轻微。两次治疗后偏头痛消失，至今未复发。

【讨论】

    病机：患者轻微外伤或姿势不良致寰枢关节顺时针旋转移位，寰枢椎后间隙变窄，卡压走行其内的枕大神经，致其分布区域疼痛，发为偏头痛。

    症状：寰枢关节旋转脱位卡压单侧枕大神经，发为偏头痛。寰椎与枢椎后间隙宽窄随头颈位置变化而变化，对枕大神经卡压时左时右、时有时无、时轻时重，故偏头痛时发时止，时轻间重，时左时右。寰枢关节半脱位严重时，可牵张或挤压前方的交感神经节，故伴恶心、呕吐。劳累时损伤的枕下肌痉挛，加重寰枢关节半脱位，进而卡压枕大神经，故劳累必发。先前治疗围绕枕大神经及脑部血管进行，故不效或效而复发。

    体征：寰椎围绕枢椎齿状突顺时针旋转固定，右侧头下斜肌挛缩，故右侧头下斜肌紧张，压痛（+）。颈椎左旋时，右侧寰枢椎后间隙变窄，对右侧枕大神经卡压增加，或牵张右侧的头下斜肌卡压其下走行的枕大神经，故颈椎左旋引发右侧偏头疼痛。

    影像：寰椎侧块等大，说明投照时寰椎是正的；枢椎棘突偏右，说明枢椎发生了逆时针旋转。以枢椎作为参照物，寰椎围绕枢椎发生了顺时针旋转，故诊断为“寰枢关节旋转半脱位”，分型为“顺时针旋转”。

【按语】寰枢关节半脱位引发的偏头痛、后头痛临床常见，按神经血管性头痛治疗效果不佳者多为本病。

【相关解剖】头下斜肌：起于枢椎棘突 ,肌纤维斜向外上 ,止于寰椎横突 ,由枕下神经支配。其深面有椎动脉通过 ,枕大神经从环椎后弓和枢椎椎板之间走出后 ,钩绕头下斜肌向上分布。

    枕大神经：枕大神经发自第2颈神经的后支。枕大神经穿行于寰椎后弓与枢椎弓板之间（寰枢椎后间隙），钩绕头下斜肌的下侧向上，经头半棘肌之间，在头半棘肌附着于枕骨处，穿过该肌，在穿过斜方肌腱膜，在上项线下侧，分为几支感觉性终支，与枕动脉伴行，分布于上项线以上，可达颅顶的皮肤。