【时间】2022年3月11日

    【地点】深圳市宝安纯中医治疗医院骨伤科

    【患者】蔡某，女，34岁。

    【主诉】久蹲右侧膝关节疼痛6月余。

    【病史】六个月前无诱因出现久蹲右侧膝关节疼痛，起身良久才能缓解，未予治疗，为求中医治疗来诊。

    【症状】下蹲右侧膝部不适，5分钟以上出现疼痛，蹲久则痛甚，起身后10分钟左右疼痛缓解。

    【体征】痛点位于膝关节内，髌骨后方。下蹲时右膝位于左膝前方2cm。髌骨底压痛（+），股外侧肌近髌骨处纵行条索，压痛（+）。右侧髂腰肌紧张，压痛（+）。髌骨研磨试验（+），侧向试验（-），抽屉试验（-），麦氏征（-）。右侧臀大肌、臀中肌、阔筋膜张肌紧张，压痛（+），右侧腘肌紧张，压痛（+）。

    【影像】右膝关节正侧位片示膝关节内侧间隙变窄，膝内翻，髌骨上移2cm、内移1cm，胫骨内旋。

    【诊断】膝内翻；髌股软骨软化症；肌肉损伤（髂腰肌、臀大肌、臀中肌、阔筋膜张肌、腘肌）；

    【治疗】理筋手法松解髂腰肌、股外侧肌、腘肌及内收肌群；刃针松解臀大肌、臀中肌、阔筋膜张肌。正骨手法松动髋、膝、踝关节。

    【结果】三日后复诊，下蹲出现膝痛时间提前，疼痛程度减轻，起身后疼痛缓解速度加快。

    【症状】仰卧下肢伸直时右侧膝关节不适（首诊未提及）。

    【体征】臀肌紧张试验（+），仰卧左足外旋65度，右足外旋75度。

    【补充诊断】臀肌挛缩症

    【治疗】手法加针刺松解臀大肌、臀中肌，松动髋关节，伸展臀肌。

    【结果】下蹲5分钟膝关节无疼痛。

    【讨论】首诊患进久蹲膝痛，痛点位于膝关节内，髌骨后方；髌骨研磨试验（+）；右侧膝关节内侧间隙变窄，膝内翻，髌骨上移2cm、内移1cm，胫骨内旋；诊断为“膝内翻”、“髌股软骨软化症”。右侧股外侧肌近髌骨处纵行条索，压痛（+），髌骨底压痛（+），诊断为“股外侧肌损伤”。 右侧臀大肌、臀中肌、阔筋膜张肌紧张，压痛（+），诊断为“臀大肌损伤”、“臀中肌损伤”、“阔筋膜张肌损伤”。右侧腘肌紧张，压痛（+），诊断为“腘肌损伤”。右侧髂腰肌紧张，压痛（+），诊断为“髂腰肌损伤”。以上为首诊，诊断依据充分，并无任何不当之处，据此诊断予以治疗后，下蹲疼痛时间提前，起身后缓解时间缩短，喜忧各半。

    复诊患者提及“仰卧下肢伸直时右侧膝关节不适”，遂嘱其仰卧位，见左足外旋65度，右足外旋75度。查臀肌紧张试验（+），补充“臀肌挛缩症”临床诊断。右下肢相对旋外，系臀肌挛缩症引起，膝部不适与臀肌挛缩相关。臀肌挛缩，股骨外旋，胫骨内旋，仰卧下肢伸直时膝关节相对旋转剪力较大，故有不适感。由于臀肌挛缩，屈髋受限，下蹲时屈髋不足由屈膝代尝，右侧膝关节被推向前方，超出左侧膝关节。由于超范围屈膝，加之膝关节内翻、髌骨内上移位，髌股关节、股胫关节过度挤压及关节周围软组织过度牵张而疼痛。

    由上分析可知：膝关节疼痛源于膝关节本身病变及下蹲时膝关节过度屈曲，过度屈曲源于髋关节屈曲受限，髋关节屈曲受限源于臀肌挛缩。所以首诊治疗以膝部为主，治的是标，效不显；复诊治疗以臀肌挛缩为主，治的是本，故疗效显著。

    【按语】痛证久治不愈或经常反复者，多是未找到真正的病因，徒治其标，治病必求于本。