时间：2022年1月

地点：深圳市宝安纯中医治疗医院骨伤科

患者：尚某，男，28岁；

主诉：右侧耳前疼痛7天。

病史：7天前过度劳累，睡醒后出现右侧耳前疼痛，张口及咀嚼时加重，不能吃坚硬食物。针灸后症状略有缓解，经人介绍来诊。

现症：右侧耳前疼痛，张口及咀嚼时加重。

体征：下颌尖略偏右，右侧颞颌关节处略肿胀，压痛（+）。张口时左侧髁状突外移，闭口过程中下颌先缓慢右移而后快速弹回。      

影像：闭口时颞颌关节移位不大，闭口位拍片无法看到，故未查；

诊断：颞下颌关节炎

治疗：1、理筋；2、正骨（静态、动态）；

结果：一次治疗后耳前疼痛消失，闭口时右侧颞颌关节有撞击感；二次治疗后诸症基本消失。

按语：

颞下颌关节炎可因风湿、关节退变而发，但多因创伤所致。创伤有动力性损伤和静力性损伤之分。本案因劳累后久睡一个姿势时间过长所致，右侧下颌骨髁状突长时间过度挤压关节软骨盘造成损伤所致。

气伤痛，形伤肿。颞颌关节创伤损伤局部气血，发为肿痛。关节周围气滞不通，不通则痛；血运不行，局部肿胀。下颌尖略偏右，知其移位不大，故X线片很难发现关节移位，故不拍X线片。张口时左侧髁状突外移，闭口时下颌先缓慢右移而后快速弹回，说明颞颌关节动态移位。

按照先理筋后正骨的顺序，先松解关节周围软组织，而后予以正骨治疗。

正骨分为两步：一为静息位正骨，二为运动中正骨。

静息位正骨借鉴颅荐椎疗法之静息点疗法，以5克之力抵于下颌尖右侧，借骨之自身节律性运动使其复位。运动中正骨是在下颌骨开合的过程中纠正运动轨迹，也就是在运动过程中使其保持正常的运动轨迹，方法可以随机而设，不必拘拟。

本案采用左手压住左侧下颌骨髁状突，抑制其开口过程中外移；右手掌根靠住下颌尖右侧，抑制其闭口过程中右移，反复5个开合术毕。

相关解剖：

颞颌关节：颞颌关节是人体最复杂的关节之一，行使着复杂的生理功能，参与咀嚼、吞咽、语言、及表情等各种重要活动。

颞颌关节属于滑膜关节，连接下颌骨和颅骨并调节下颌骨运动，是颌面部唯一的左右双侧联动关节，颞颌关节的组成由下颌骨髁状突、颞骨关节面、居于二者之间的关节盘、关节周围的关节囊和关节韧带组成。

韧带：

颞颌关节主要有4条韧带，左右对称分布。

a.颞下颌韧带：

浅层起于颧弓，向下，后呈扇形集中止于髁状突颈部的外侧和后缘；深层起于关节结节，水平向后止于髁状突外侧和关节盘外侧。功能：防止关节向后侧脱位，限制过度向下和向后运动，允许髁状突向前滑动。

b.蝶下颌韧带：

起于蝶骨角棘，止于下颌小舌。功能：髁状突向前滑动时，颞下颌韧带松弛，下颌主要有蝶下颌韧带悬挂，有保护进入下颌孔的血管和神经的作用。

c.茎突下颌韧带：

起于茎突，止于下颌角和下颌支后缘，部分韧带止于翼内肌的筋膜。功能：防止下颌过度向前移动。

d.锤下颌韧带：

锤下颌韧带位于关节盘与内耳之间，上起于内耳锤骨，穿过岩鳞裂，止于关节囊内后上方及关节盘的后内缘，有牵引关节盘向后上的作用，为关节与内耳之通路。

肌肉：

与颞颌关节运动相关的肌肉主要有咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌、舌骨上肌（下颌舌骨肌、颏舌骨肌、二腹肌）。根据其在开闭口的作用分为开口肌群、闭口肌群、翼外肌。

1、开口肌群  

包括下颌舌骨肌、颏舌骨肌和二腹肌，分别附着于下颌骨和舌骨。当该肌组收缩时，髁突与关节盘沿髁道向前下方滑动，下颌骨向后下方移动，完成开口。

2、闭口肌群  

包咀嚼肌、翼内肌、颞肌，分别附着于颧骨、颞骨、喙突和下颌角内外面。该肌组收缩时，髁突与关节盘循髁道返回原位，完成闭口。

3、翼外肌

位于下颌窝内，呈三角形，分为上下两部分，上部起于至蝶骨大翼的颞内嵴和蝶骨大翼的外下表面，下部起于翼外板侧面，上部止于关节囊韧带、关节盘和蝶骨翼外侧板，下部止于下颌骨颈、关节盘和颞颌关节囊。翼外肌在颞颌关节开闭口运动中均发挥重要作用。

a.张口时，翼外肌下头与重力、舌骨上下肌群共同作用完成下颌骨前下移位。

b.闭口时，翼外肌上头牵拉颞颌关节的关节囊，刺激并激活感受器并传导到中枢，以适配闭口时颞颌关节、下颌头及其关节盘的位置关系。

c.下颌骨对侧移位时，对侧颞肌、咬肌和同侧的翼内肌、翼外肌收缩，协同发力完成。

功能解剖：颞颌关节由2块骨（颞骨和下颌骨）和1个关节盘组成，关节盘将关节分为2个关节间隙，颞颌关节还包括1个关节囊、4条韧带和7块让颞颌关节发生运动的主要肌肉。其关节大致可分为5种运动：下颌骨下降（开口）、下颌骨上提（闭口）、下颌骨侧移、下颌骨前伸、下颌骨后缩。颞颌关节开闭口在其运动中尤为重要，开口时下颌骨的下降可分为滚动，滑动两个阶段。

第一阶段为滚动运动，发生在运动的前35%-50%，主要在在下关节腔内运动。主要是下颌骨相对于颞骨的旋转运动，髁突在关节盘的下方凹面内向后滚动，滚动使下颌体向下后方旋转。

第二阶段为滑动阶段，发生在运动的后50%-65%，在上关节腔内运动。运动从主要旋转过度到主要平移，髁突和关节盘紧靠着关节结节的斜面向前下方滑动，使下颌头和关节盘向前移至关节结节而不会超过关节结节的顶部。而闭合时与张口的运动正好相反，运动是先后移，再旋转。

作者：黄平  齐伟