时间：2021年10月21日
地点：深圳市宝安纯中医治疗医院骨伤科
患者：刘某，男，58岁
主诉：左膝不适、下蹲受限3天。
病史：3天前晨起发现膝关节不适，屈伸不能，无法站立，自午贴敷膏药治疗症状减轻，不能久行及下蹲，为求中医治疗经朋友介绍来诊。
症状：左膝外侧紧张不适，下蹲、久行时加重，下蹲受限。
体征：左侧膝关节形态色泽正常，无肿胀，仰卧位腘窝不能贴床面，髌骨研磨试验（-），挺髌试验患者不能配合，髌下脂肪垫压痛（-），胫骨结节压痛（-），鹅足滑囊无肿胀，压痛（-），腘肌压痛（+），膝关节肌压痛（+），Gerdy结节压痛（+），髂胫束紧张，阔筋膜张肌、臀中肌压痛（+），臀肌紧张试验（+）。下蹲时左膝关节屈曲约100度。
影像：自带膝关节X线片见髌骨上缘钙化。
诊断：1.髂胫束损伤 2.膝关节肌损伤
治疗：膝下垫枕，手法松解膝关节肌，下蹲左膝关节屈曲达115度；手法松解腘肌下蹲无明显改善；松解阔筋膜张肌、臀中肌、髂胫束，下蹲正常，膝外侧稍有紧张不适。
按语：
常见下蹲受限多为髌骨上移、腘肌损伤、半月板移位等，此案原因在髂胫束损伤后挛缩，临床首见。髂胫束与外侧副韧带共同维持膝关节稳定性，松驰无力则会造成膝关节失稳，过度紧张导致膝关节错缝，进而引起膝关节活动障碍，下蹲受限。
患者晨起发病，考虑病因为前日运动损伤不自知，或睡中姿势不良，长时间牵张或挤压髂胫束及其连接的肌肉，损伤后引发髂胫束挛缩，过度牵张使膝关节在冠状面和水平面上力学失衡，进而结构异常而致膝关节活动受限。
治疗时松解髂胫束及与其相连接的阔筋膜张肌和臀中肌，髂胫束挛缩解除，膝关节结构失衡得以纠正，关节功能自然恢复。下蹲受限，达极限时表现为膝外侧紧张不适、Gerdy结节压痛（+）、髂胫束紧张、阔筋膜张肌压痛（+）、臀中肌压痛（+），诊断为髂胫束损伤。治疗时松解膝关节肌下蹲幅度略有增大，但不能达到正常，知其非主要矛盾，作为次要诊断。松解阔筋膜张肌、臀中肌、髂胫束症状改善最为明显，知其为主要矛盾，故为主要诊断。松解腘肌下蹲无改善，知其与本病无关，不予诊断。
相关解剖
1、臀中肌 位于臀小肌浅面和臀大肌深面,是髋关节外展的原动肌。臀中肌的形状、纤维走向和功能类似于肩关节的三角肌。像三角肌一样,臀中肌有多种功能,包括髋关节的外展、屈曲、伸展、内旋和外旋。臀中肌是一块有力而灵活的下肢肌肉。臀中肌浅面部分深筋膜与髂胫束相延续。站立时,髋关节由臀中肌、臀小肌和腰方肌的协同作用维持。这种作用有助于髋关节和下肢其他结构的力线平衡。
2、阔筋膜张肌与髂胫束 阔筋膜张肌是髋部前方外侧缘的肌肉。与阔筋膜张肌相连的大而厚实的肌腱是下肢非常重要的稳定结构，即髂胫束，它是髋关节和膝关节外侧的主要稳定结构。阔筋膜张肌(前部)和臀大肌(后部)的肌纤维在外侧下行止于髂胫束。髂胫束过大腿外侧附着于胫骨外侧髁前面。髂胫束远端纤维辅助外侧副韧带以防止股骨外侧髁和胫骨外侧髁的分离。阔筋膜张肌、臀大肌和髂胫束的紧张可在近端对股骨大转子或在远端对股骨外侧髁产生摩擦。这种过度摩擦常常导致滑膜囊或肌腱的损伤。
3、膝关节肌 是大腿前部的小肌肉，位于膝盖之上。在股中间肌深层，有时与其融合。膝关节肌由几条独立的肌束组成。功能为膝伸展时将膝关节囊向上拉。
4、Gerdy结节 是以法国医生PierreNicolas Gerdy (1797-1856)命名，指胫骨外侧的结节，是髂胫束的止点。关节面下方3cm胫骨前外侧突起是髌韧带止点一一胫骨结节。髌韧带后方是血供丰富的脂肪垫。胫骨结节近端外侧是髂胫束止点一一Gerdy结节。在Gerdy结节外侧，胫腓骨近端构成由透明软骨覆盖的上胫腓关节。内侧副韧带止于胫骨近端内侧，与止于腓骨头的外侧副韧带一起控制内外翻稳定；位于关节内的前后交叉韧带控制前后向稳定性。
5、髌骨的运动 屈膝时髌骨在股骨上的正常运动为垂直地沿着股骨滑车中央沟，向下移至髁间窝。膝关节伸直时，髌骨后表面朝向正后方(A)，而当充分屈膝时，髌骨后表面受压与股骨髁相接触，并朝向上方(B)。因此，髌骨运动轨迹是一个弧形的平移曲线。
6、半月板的运动 从膝关节伸直位开始(图1)，半月板先是位于前方，然后在屈曲过程中不均匀地从前向后移动(图2)，半月板在移动过程中发生了形变，因为半月板的前后角是固定点，而其他部分是可以自由移动的。又因为外侧半月板的前后角靠得较近，所以外侧半月板的移位和形变的程度高于内侧。屈曲位时，内侧半月板被附着在其后部的半膜肌拉向后方，而内侧半月板的前角被前交叉韧带束向前拉住。外侧半月板后角被腘肌拉向后方。
作者：胡哲 齐伟
参考文献：
[1]卡潘德吉, 顾冬云, 戴尅戎. 骨关节功能解剖学[M]. 人民军医出版社, 2011.
[2]唐纳德・A.诺伊曼DONALDA.NEUMANN. 骨骼肌肉功能解剖学[M]. 人民军医出版社, 2014.
[3]克里斯蒂·凯尔. 功能解剖[M]. 天津科技翻译出版有限公司, 2013.[4]部分图片出自解剖软件“Atlas”。
