时间：2021年9月6日
地点：深圳宝安区纯中医治疗医院
患者：张某，男，33岁。
主诉：背部疼痛2年余。
病史：2年前累负重过多致背部疼痛，多次行推拿、针灸治疗效明显，为求中医治疗来诊。症状：背部正中疼痛，颈椎前屈、后伸加重。
体征： T5-7棘突压痛（+），前屈时痛点位于T5-7棘突，后伸时痛点位于T5-7棘突两侧。项部僵硬，双侧肩胛提肌紧张，压痛（+）；双侧后斜角肌紧张，压痛（+），双侧C2-C7横突后结节压痛（+），颈椎前屈、后伸运动模式异常。
影像：胸椎正侧位提示：胸椎轻微向左侧弯，余未见明显异常。
诊断：颈椎病 棘上韧带损伤 胸椎小关节紊乱
治疗：骨突按揉法松解后斜角肌、肩胛提肌，背法松动胸椎小关节。
结果：松解后斜角肌，后伸痛消失；松解肩胛提肌，前屈痛消失。
按语：
本案胸椎痛为主要临床表现，但胸椎疼痛与颈椎屈伸密切相关，系颈源性胸椎痛。虽有胸椎侧弯及棘突压痛（+），可以诊断为胸椎关节紊乱及棘上韧带损伤，但本着治病求本的原则，将“颈椎病“”列为第一诊断，胸椎相关诊断列在其后。
T5-7棘突疼痛，颈椎前屈加重，T5-7棘突压痛（+），诊断为棘上韧带损伤。T5-7棘突两侧疼痛，颈椎后伸加重，T5-7棘突两侧压痛（+），X线见胸椎侧弯，诊断为胸椎小关节紊乱。项部僵硬，双侧肩胛提肌紧张，压痛（+），双侧后斜角肌紧张，压痛（+），双侧C2-C7横突后结节压痛（+），颈椎前屈、后伸运动模式异常，结合患者多年颈椎病史，诊断为颈椎病。
患者项部僵硬，双侧肩胛提肌（起于C1-4横突后结节，止于肩胛骨上角）紧张，前屈时上部颈椎不能依次向前上滑动，颈椎整体前倾，项韧带不得伸展，对胸椎部棘上过度牵张，致其损伤而疼痛。治疗松解双侧肩胛提肌，前屈时上部颈椎得以向前上滑动，项韧带可以自然延伸，对胸部棘上韧带牵张减轻，疼痛消失。
双侧后斜角肌（起于C5-7横突后结节，止于第二肋外侧）紧张，后伸时下部颈椎不能依次向后下滑动，后关节压力依次下传至胸椎侧弯顶点处，造成过度挤压而产生疼痛。治疗松解双侧后斜角肌，后伸时下传之力减少，胸椎后关节压力减少，疼痛消失。
后斜角肌松解后，后伸背部疼痛消失。胸椎侧弯虽未直接引起疼痛，但侧弯导致力不能继续下传，亦是疼痛产生原因之一，且为日后再次发病之隐患，故用背法松动胸椎小关节，纠正关节错缝，防其再次发作。
相关解剖：
肩胛提肌：起于C1-C4横突，止于肩胛骨的内上角，单侧收缩可使颈部向同侧侧屈和向同侧旋转，双侧收缩使颈部后伸，肩胛提肌因长时间低头易受损伤，出现高张力，引起耸肩。
后斜角肌：起于c5—c7横突后结节，止于第二肋外面，单侧收缩可使颈部向同侧侧屈和向同侧旋转，具有稳定颈椎，上提第二肋，辅助呼气的功能。
颈椎前屈时，上位椎体向前倾斜，滑动，压迫椎间盘前缘，把髓核推向后方。上位脊柱的前倾则 借助下位脊柱前缘的平坦区来完成。前屈时，上位脊柱的下关节面向前上方滑动，关节间隙 的后下方打开。
颈椎后伸时上位椎体向后倾斜与滑动，椎间隙后方较前方变得更加狭窄，髓核被推到前方。 后伸时，关节突关节的前方的间隙被打开，上位颈椎的下关节面相对于下位颈椎的上关节面 向后下方滑动。
作者：黄平 齐伟
