时间：2019年12月27日10时       

地点：宝安纯中医治疗医院610诊室

患者：王某，男，59岁，胸外科医生

主诉：右侧肘部疼痛、活动不利5年余。

现病史：自诉5年前因劳损致右侧肘部内外上髁处疼痛、肘关节活动不利。劳累加重，休息缓解。多次接受封闭、针灸、中西药物敷贴等治疗，或无效，或缓解一段时间反复。为求中医理筋正骨治疗，经同事介绍来诊。

现症：右侧肘部疼痛，活动不利。前臂主动旋转、端提重物、推拉门窗时疼痛加剧，偶有持物无力感。

查体：圆肩，肱骨头前移。上肢前平举，掌心向上时：与左侧相比较，右侧携带角小，右肘关节伸不直，右上臂内旋。右侧肱骨内、外上髁压痛（＋），右侧Mill’s征（＋）。右侧前臂屈肌紧张，右侧肩背及胸前筋膜肥厚，移动度小，胸大肌、胸小肌、肩胛下肌、斜角肌紧张。

诊断：肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎

治疗：第一步：纠正圆肩理筋：推腹、松解胸部及背部筋膜，松解胸小肌、前锯肌、斜角肌。正骨：扶正肩胛骨位置。调衡：做肩胛骨伸缩、升降抗阻训练。第二步：纠正上臂内旋理筋：松解肩部及上臂筋膜，松解胸大肌、肩胛下肌、大圆肌、背阔肌。正骨：牵伸下，反复外旋肱骨超过中立位。调衡：做肱骨内旋外旋抗阻训练。

结果：治疗前VAS评分7分，治疗后VAS评分2分。

讨论：

“知其然，晓其所以然，逆而治之，医之道也！”

本案为临床常见疾病，但肱骨内、外上髁炎同时发生并不多见。追问病史，患者为胸科手术医生，经常在上臂前平举时做肘关节屈伸、前臂旋前旋后及腕部的反复性动作，那么本病的发生便不足为奇了。右侧肱骨内、外上髁处疼痛，局部封闭后缓解，右侧肱骨内、外上髁压痛（＋），右侧Mill’s征（＋），诊断为肱骨内、外上髁炎。前臂屈肌紧张故肘关节不能伸直；右侧肩背及胸前筋膜肥厚、移动度小提示其下方相应肌肉紧张；胸小肌及斜角肌紧张为圆肩常见体征；胸大肌、肩胛下肌紧张牵拉固定肱骨于内旋位。

此其然！

圆肩，肩胛骨处于上移、前倾、前伸位，多数患者相应肱骨头发生前移、肱骨外旋，此案肱骨内旋，考虑与其职业特点相关。肩关节盂与肱骨相对位置变化引起肩关节活动度下降，肱骨相对固定，在肘关节屈伸旋转过程中不能很好的顺应，相应的肌肉需要发更大的力、做更多的功才能完成预定动作。携带角变小、肘关节伸不直、上臂内旋位，肘关节灵活性下降，相应肌肉的负荷进一步增大，加之患者手术反复动作，对肌肉附着点集中的肱骨内、外上髁反复、大力的牵张刺激，引起损伤而疼痛。逆而言之，肱骨内外上髁处疼痛源于附着于其上的前臂肌群反复超负荷牵张所致，牵张超过正常负荷的原因不是前臂肌肉的问题，而是因为肱骨移动度减小，不能很好的协同前臂动作。肱骨移度度减小是因为肱骨相对于肩胛骨移位，盂肱关节错缝。盂肱关节错缝的原因在于肩胛骨移位，关节盂转向内下，肱骨头前移外旋（此案相反，考虑与其职业相关）。肩胛骨移位主要缘于工作习惯，双上肢前平举、前伸操作手术器械。

此其所以然！

中医治病，勿求其本。因与病，因为本。故嘱患者手术上肢前平举时尽量松肩，肩胛骨下压、回缩操作器械；术后做肩胛骨挺胸位下压、挺胸后缩训练。（去其因）

圆肩驼背并发，欲治圆肩，先正驼背。背为阳、为弓，腹为阴、为弦。阳病阴治，必求于腹。推腹松筋，弦松而弓缓，其背可平。圆肩（肩胛骨上移前伸不可复其位）与胸大肌、胸小肌、前锯肌短缩相关，亦与胸阔上移（斜角肌、斜方肌、胸锁乳突肌等短缩）相关。故松解胸背部筋膜及触诊紧张的胸大肌、胸小肌、前锯肌、斜角肌、斜方肌上束，纠正肩胛骨移位。肱骨内旋与胸大肌、肩胛下肌、大圆肌、背阔肌短缩相关，触诊四肌均紧张，故松解四肌后，超范围外旋肱骨，恢复盂肱关节正常解剖结构。肘关节不能伸直，因在前臂屈肌紧张，松解前臂屈肌群，伸展肘关节。（断其枢）

此案伤在筋、痛在肘，治以去其因、断其枢，痛已平，无需治其标、触其肘矣！筋顺骨正后，做肩胛骨升降、伸缩及肱骨内外旋抗阻运动，滑利关节，强化肌肉，恢复关节外在张力与内在压力之平衡。（调其衡）

此为逆而治之！