系统性红斑狼疮 ( systemic lupus erythematosus，SLE) 是一种育龄期，尤其是 20 ～ 40 岁女性高发的可累及多器官、多系统的自身免疫性疾病。男女均可发病，男女发病率比约1:9，目前国内女性SLE发病率约为110／10万[1]。此年龄段患者多有怀孕生子的需求，但 SLE 患者合并妊娠时不但疾病本身可反复或加重，不良妊娠风险亦显著增加。我国妊娠合并SLE患者的母婴死亡率高达8.9%，那么SLE患者可以妊娠吗？该怎么做才可以孕育一个健康宝宝呢。

下来我给你们一一道来。

一：健康宣传教育、医患信任

对SLE患者及家属进行宣传教育，知道SLE的妊娠过程是一个病理过程，妊娠与疾病相互影响，会引发疾病复发、加重，导致妊娠失败或胎儿丢失，严重者会危及孕产妇生命；即使经过医生的积极努力治疗、严密监测，发生不良妊娠转归、孕产妇死亡的危险依然存在。所以医患之间的相关理解与配合是争取最佳妊娠结果的基石之一。

二、计划备孕

 SLE患者的妊娠与健康人的妊娠区别于SLE妊娠须计划备孕。原因如下：

1、免疫抑制剂的使用，SLE患者大多需要口服免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、环磷酰胺、沙利度胺等，因这些药物都有影响胎儿发育的风险，建议停用上述药物半年左右方可妊娠。妊娠期间可以使用的药物有糖皮质激素、羟氯喹、环孢素、他克莫司、硫唑嘌呤等。

2、严格避孕，妊娠是一个病理过程，妊娠与疾病可相关影响。所以育龄的SLE患者应采取严格的避孕措施，主要措施有：放置宫内节育器、口服避孕药及工具避孕等。一般情况下若口服糖皮质激素量＜15mg/d（或相当剂量以下），未服用任何免疫抑制剂者可考虑选择宫内节育器；病情稳定、抗磷脂抗体阴性、无肾病综合征、无血栓病史的患者可选择口服避孕药（含孕激素为主），工具避孕适用于所有的SLE患者。

三、妊娠时机

根据2015 年《中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议》建议若患者至少6 个月内未使用甲氨蝶呤、环磷酰胺、霉酚酸酯、来氟米特、雷公藤等免疫抑制剂；SLE 病情稳定半年以上，泼尼松使用剂量＜ 15 mg /d，无重要脏器损害，24h尿蛋白在0.5g以下，则可考虑妊娠。2016年西班牙风湿免疫科相关专家小组提出， 若出现严重的器官损害、肺动脉高压［＞50 mmHg (1mmHg = 0.133kPa)或有症状］、限制性肺疾病(用力肺活量＜1L) 、心力衰竭、慢性肾脏病 (肌酐＞2.8mg/dl) 、既往妊娠出现严重并发症、重度子痫、尽管使用阿司匹林或肝素治疗仍出现 HELLP综合征，则患者绝对禁止怀孕，而孕前6个月内出现卒中、严重疾病复发或使用致畸药物为相对禁忌证。

四：重视孕期监测

1、   母体监测：产科建卡规律产检，建议孕28周前每4周随诊1次，孕28周后每2周随诊1次。若病情复发随时就诊。风湿科建议患者至少每3个月进行一次疾病活动度评估，包括详细的病史、体格检查和实验室检查。实验室检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、24 h 尿蛋白、红细胞沉降率、补体C3/C4、抗双链DNA抗体、免疫球蛋白定量等，同时应监测血压、血糖、血脂、尿酸等指标。 怀孕期间出现血压和蛋白尿增加时应注意先兆子痫或LN发作并进行相应评估。相关研究发现维生素D具有免疫调节功能，维生素D缺乏与SLE、APS 等自身免疫病相关，可导致患者生育能力下降、疾病活动度增加，同时与胎盘功能不全及子痫前期相关，建议孕期监测维生素D水平［2］。

2、胎儿监测：孕16周起每月监测胎儿超声，评估胎儿生长情况以及是否伴有畸形。孕28周后建议每2周采用彩色多普勒超声监测胎儿脐动脉血流，并采用电子胎儿监护评估胎儿宫内情况。对于抗 SSA/SSB 抗体阳性的孕妇，为了达到早期发现胎儿心脏结构和传导系统异常并进行干预的目的，建议孕16 ～ 26 周每2周监测1次胎儿超声心动，若无异常，在 26 周后可改为每月1次，若发现异常，则增加随诊频率。羟氯喹可降低房室传导阻滞（CHB）的发生率［3］，建议抗SSA和/或抗SSB抗体阳性的孕妇使用，推荐剂量为200mg /次×2次/d。对于完全性CHB患儿，绝大多数需在新生儿期植入永久性心脏起搏器。

五、妊娠期SLE病情活动处理

1、目前羟氯喹已被证明可改善妊娠结局，并可能在预防子痫前期和心脏性新生儿SLE方面发挥作用，在怀孕期间使用绝对安全［4］。若 SLE患者已在服用羟氯喹，建议怀孕期间继续服用，若未服用羟氯喹，在无禁忌证的情况下建议开始服用［5］。轻度病情活动，建议给予羟氯喹(200mg/次×2次/d)及小剂量糖皮质激素 (泼尼松≤15 mg /d) 。含氟的糖皮质激素如地塞米松和倍他米松能透过胎盘进而影响胎儿的生长发育，不建议使用，地塞米松在妊娠后期促胎肺成熟时可使用。

2、中、重度病情活动，使用羟氯喹的基础上，可增加激素的剂量，通常为泼尼松 0.5～1mg/(kg·d) 或联合免疫抑制剂。注意大量激素会增加妊娠期糖尿病、高血压及感染风险，所以不建议长期使用。对于重型 SLE，可使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗、静脉注射大剂量人免疫球蛋白。如果病情危重，危及母体安全，应尽早终止妊娠。

3、SLE并发抗磷脂综合征（ APS），需积极治疗SLE及APS。高风险 aPL 谱的 SLE 孕妇，若无血栓形成或妊娠并发症，可于孕16周前开始用 阿司匹林 75～100 mg/d治疗［6］。对于合并APS而无血栓史的患者，建议进行“双抗治疗”，即小剂量阿司匹林联合预防剂量肝素 (普通肝素或低分子肝素)治疗，最好在孕前开始服用阿司匹林，一旦确立妊娠应加用肝素。若存在血栓史，则调整为治疗剂量肝素。

祝君有个健康宝宝。

参考文献：

[1] 袁磊,毕红梅,苏厚恒,刘德衍.系统性红斑狼疮与妊娠[J].青岛大学医学院学报,2016,52(04):502-504.

［2］Cyprian F，Lefkou E，Varoudi K，et al． ImmunomodulatoryEffects of Vitamin D in Pregnancy and Beyond ［J］． Front Immunol，2019，10: 2739．

［3］Petri M． Pregnancy and Systemic Lupus Erythematosus ［J］． Best Pract Ｒes Clin Obstet Gynaecol，2019，19: 30133-30136．

［4］Marder W． Update on pregnancy complications in systemic lupus erythematosus ［J］． Curr Opin Ｒheumatol，2019， 31: 650-658．

［5］Sammaritano L，Bermas B，Chambers C，et al． 2020 American College of Ｒheumatology Guideline for the Management of Ｒeproductive Health in Ｒheumatic and Musculoskeletal Diseases． ［J］． Arthritis Care Ｒes，2020，72: 461-488．

［6］Tektonidou MG，Andreoli L，Limper M，et al． EULAＲ recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults ［J］． Ann Ｒheum Dis， 2019， 78: 1296-1304．