---应用Ilizarov牵伸技术治疗创伤性马蹄足

小腿或者踝关节的病人当骨头长好以后，最急迫的事就是马上下地行走，可是此类患者一旦去除任何辅助的走路工具，如拐杖，马上发现自己和以前不一样了，走路一瘸一瘸的，仔细一端量，嗷，原来是伤腿的脚后跟着不了地了，走路时只能脚尖着地，象芭蕾舞演员一样，可惜的是，走路的姿态可比芭蕾舞难看多了。这种继发于创伤引起的足踝畸形多表现为马蹄足或垂足，站立位时足跟不能着地，跟腱短缩。距下关节处于中立位，膝关节伸直时踝关节不能背伸超过中立位。

这种现象的发生率非常之高，可以说，超过50％的小腿或足踝、外伤的患者都有此类并发症，只是轻重不通而异。由于这种畸形形似马蹄，被称为外伤性马蹄足，加上外伤二字，主要是为了和区别，后者畸形常有合并，这里不做讨论。外伤性马蹄足其发生机理其实是跟腱和踝关节囊的挛缩。

为什么会发生这种现象呢，其原因和损伤机制分为5大类: 

(1)原发损伤:因创伤致小腿伸肌失神经支配,毁损或缺失、缺血坏死而发生伸踝关节力量丢失。造成踝关节跖屈力量相对较强，导致马蹄足的形成。

(2)继发损伤:多发生在严重的骨关节整复不良致关节面不平或成角力线不正,关节面长期不在正常的位置负重摩擦,磨损而出现创伤性,患者因疼痛,强迫性跖屈踝关节,而未防止小腿三头肌挛缩,日久发生足下垂,甚至关节僵硬。

(3)在治疗小腿或／和软组织损伤的过程中忽略了预防小腿三头肌挛缩；小腿骨筋膜室综合征引起小腿肌肉广泛变性，丧失收缩能力，这也是马蹄足形成的原因。

（4）外伤或医源必性形成 骨髓炎，其它如烧烫伤等引起皮肤软组织坏死、疤痕形成等，又未采取预防措施，亦可形成足踝畸形。

（5）小腿外伤如果损伤了腓总神经，或者小腿的背伸肌肉都因外伤去掉了，那么，足屈曲的肌肉失去了对抗，脚当然也是马蹄形。

足下垂时间较长者，躁关节周围瘫痕组织较厚，肌腔短缩粘连，关节间隙变小，患者无法实施主动活动，导致其僵硬使足下垂更趋严重。

需要特别指出的是，马蹄足形成后，并非只是小腿的跟腱短缩了，其实，小腿后侧的其他肌肉和关节囊也都是挛缩的，搞清这一点对治疗有相当的影响。

治疗这种病，并非象很多医生想象的那么简单。

如果是非常轻度的马蹄足，小腿后侧肌肉没有明显的挛缩和瘢痕，通过一段时间的锻炼，一般都能恢复正常。

创伤性马蹄足治疗比较困难，尤其是采取开放性手术治疗难度大、风险大。创伤性马蹄足比其它原因导致的马蹄足难以治疗的原因是踝关节处本就血循环较差,皮肤伸缩性小, 伤后其小腿和足踝部的软组织条件更差。广泛剥离软组织将破坏局部的血循环,导致皮肤坏死,骨质不愈合,又会产生术后广泛的瘢痕粘连,影响踝关节功能。因此不适宜使用侵人性较大的手术。应用Ilizarov技术治疗创伤性马蹄足可以获得满意的效果。

Ilizarov牵伸生物学理论证明通过一定张力一定频率的缓慢牵伸可刺激骨骼和软组织，具有和胎儿组织生长方式相同的再生和活跃生长。Ilizarov架不但可以矫正骨骼畸形，还可以矫正软组织挛缩造成的畸形。

Ilizarov架矫正马蹄足是一种微创手术，甚至可以说是无血技术，即使跟腱和腓肠肌挛缩的患者也不一定要行跟腱切断手术。其安装和操作简单（具体操作方法不在此详述）。术后3~4 天开始牵拉矫正，理论上矫正的速度不超过1 mm／d。根据我们的经验，早期（第一周）可以采取较快的速度牵拉，第二或第三周可以用较缓的速度牵拉。

踝关节达到中立位后的处理，对于保持效果和防止复发十分重要。根据我们的经验和其它学者的报道，踝关节达到中立位后的进一步处理应该个体化：对于丧失踝关节主动背伸功能的患者用Ilizarov架将踝关节固定在中立位2～3个月，去除外固定架后让患者逐渐增加负重量，不负重时使用支具保持踝关节处于中立位2个月。经过上述治疗，患者达到0°全足负重，无马蹄足畸形复发，行走时无明显足下垂，因此无需做其它手术。马蹄足复发与使用Ilizarov架时间较短和术后没有使用支具有关。

对此类患者，我们积累了相当的经验，应用原苏联的Ilizarov 外固定技术，渗透人体组织的自然重建理念，通过缓慢拉伸的原理，治疗重度的外伤性马蹄足或者其他的足踝畸形，取得了满意疗效。