1结石成分分析的方法及意义

结石成分分析在结石的预防和治疗中起着至关重要的作用，体现在为个体化溶石治疗以及采取合理的结石防治措施提供依据。目前结石成分分析的方法分为化学分析法以及物理分析法。其中化学分析主要有定性分析和定量分析；而物理分析主要包括原子吸收光谱、红外吸收光谱、X 射线衍射、热分析等，以及结构分析如偏光显微镜、扫描或透射电镜等。

化学分析方法化学分析的原理是通过结石样品与化学试剂的化学反应，产生有色物质或气体，从而明确结石成分，分为定性和定量分析。

1化学定性分析通过将结石取出后，开始观察整体外形，并对颜色进行评估，然后用相应的试验试剂对结石标本进行处理后产生反应来判断结石组成的方法称为化学定性分析，主要有点滴法、加热法以及纸片法等。2化学定量分析指采用滴定法、比色法和重量法等，在定性分析的基础上进一步定量测定的方法。例如容量滴定法测定Ca2+、Mg2+等。

化学分析法是最早开展的一种分析方法，能够定性和定量分析结石成分，其操作简单易懂，分析结果也较准确，并且不需要复杂的特殊仪器以及药品，同时该方法经济，适合于一般临床、实验室应用，但也有缺点，测得的成分较为单一，对于新组分无法进行鉴定，在进行试验时，结石标本会被破坏，整个方法流程比较冗杂，在进行微量元素定量分析时灵敏度不高，另化学分析所需标本量较多，一般结石标本量较少，难以满足其需求。

物理分析方法通过物理方法测定结石内部成分，了解其内部形态和结构。

1原子光谱分析原理是由原子中的电子在能量变化时所发射或吸收的一系列波长所组成的光谱，基于波长的分布规律，可以将原子的内部结构展示出来，由于每种原子的光谱都是不一样的，从而可以对样品所含成分进行定性和定量分析。这种分析法分为摄谱法和光电法，前者用于定性分析和半定量分析，后者主要用于定量分析。2红外光谱法分析原理是依据结石样品在红外光区吸收峰的特征来确定结石的结构和成分，可进行定性分析和半定量分析，目前认为其是尿石分析的标准方法。其优点在于敏感性高、结果准确，可鉴别结石的无机和有机成分，并且不破坏样品，用量少，对结石的细小碎渣也能进行分析，还能分析新的结石成分。缺点一是对于环境的干燥程度要求大，二是分析过程中所用的稀释剂易受潮。红外光谱法是结石定性鉴定和结构分析的有力工具，其在结石分析研究的应用也越来越广。

红外光谱法的主要技术有：①反射光谱法，如红外显微光谱表面反射成像技术；②漫反射光谱法，如已经广泛应用于尿路结石研究中的漫反射傅里叶转换红外光谱技术；③衰减全反射法。3X 射线衍射分析原理是每一种结晶物质都有特定的晶体结构，X射线与晶体相遇时能发生衍射现象，利用X线与结石相遇时发生衍射现象进行分析的技术。主要分为粉末法和衍射仪法。优点是准确性高，方便快捷，并且可以自动进行数据处理，同时检测时可一次性完成多组分和多晶体的定性分析和定量分析，是研究尿石结构的重要方法，缺点就是仪器昂贵，维护条件高。4热分析法分析原理为在程序控制温度下，准确记录结石理化性质与温度关系变化的一种技术，其中以热重分析和差热分析的历史最长，使用也最广泛，热重法是在程序控制温度下，测量结石质量与温度关系的一种技术，也是使用最多、最广泛的一种热分析方法之一。差热法是在程序控制温度下，测量结石与参比物之间的温度差与温度关系的一种技术，所以该方法在即使最普通的实验室也能适用，而且花费少，所需结石量也少。5偏光显微镜分析原理是利用光具有偏振特性，能够研究晶体光学性质的仪器，当一束光照射在结石上，就可分解为振动平面垂直两束光，可对结石进行单偏光观察，正交偏光及椎光观察，可直接鉴定结石的晶体成分和结构，其优点就是能够观察结石的内部结构，但因其放大倍率有限，难以看清结石微小颗粒结构，结石处理方法也较为复杂。除了偏光显微镜，目前应用广泛的还有扫描电子显微镜，透射电子显微镜，原子力显微镜，同样可以分析结石的内部结构和成分，为结石的诊治提供依据。

除了以上分析方法，近年来也逐渐出现了许多新的分析技术，包括阴极发光技术，螺旋CT，生物化学和分子生物学技术等，这些新方法的应用使得结石研究更加深入，对于尿结石的诊治及预防起了重要的作用。

结石的治疗方法选择与结石的成分息息相关，如体外震波碎石对二水草酸钙结石效果较好，因其质地易碎。反之对于较硬的磷酸氢钙或者胱氨酸结石则应采用输尿管镜碎石。如成分为尿酸结石，口服药物溶石治疗也能有效清除结石。

结石成分还有助于选择代谢评估的范围，依据结石分析和基本代谢评估结石形成风险。结石的类型不同，其形成危险因素也有所不同，相应的饮食调节也不同。通过成分分析利用不同的药物和饮食可以预防结石生长和复发。

2一般性预防措施

1增加液体摄入

众多研究显示液体摄入量和肾结石发病率呈负相关性，增加液体摄入可减少肾结石发病。应按照生理节律摄入液体，每日液体摄入量维持在2.5～3.0L以上。液体摄入的增加使得每日尿量达2.0～2.5L以上，尿比重控制在1.01以下。尿量的增加可预防尿液淤滞，尿液的稀释降低了盐类物质的饱和度，增加了草酸钙结石等自发成核所需的最低饱和条件，如针对伴高尿酸尿草酸钙肾结石预防的最简便方法就是充分稀释尿液，维持尿酸的低浓度状态。

摄入液体种类不局限于水，多项研究显示多饮茶水有助于降低结石发生率，含枸橼酸或碳酸氢钠的苏打水和果汁可发挥预防结石作用，而富含糖的苏打水则增加结石患病风险。尽管增加液体摄入看似简单，但是患者的依从性较差往往是最大的问题。无规律增加液体摄入并不能减少结石发生，尿少的间隙仍有形成小结石的可能。

2饮食调整

研究显示，饮食是影响肾结石发病不可忽视的因素。要注重均衡饮食，多食用蔬菜及纤维素类食品，避免过多补充维生素 C。动物蛋白的摄入量限制在每日0.8～1.0g/kg，钠盐摄入量限制在每日3～5g，钙摄入量限制在每日约1～1.2g。

动物蛋白国内一项全国性研究显示，过多的摄入肉类是肾结石的危险因素，摄入醋、豆类等食品较多的人群肾结石患病率更低。国外的研究也显示，摄入较多动物蛋白的人群，其肾结石发病率相对更高。动物蛋白过量摄入可增加尿液中钙、草酸、尿酸的分泌量，降低尿液中枸橼酸水平，从而增加肾结石形成风险。钠盐限制钠盐摄入被广泛证明是肾结石饮食预防的重要方法。高钠摄入增加了尿液钠、钙的排出以及尿 pH，降低了尿枸橼酸水平，使得尿液中钙盐结晶形成风险增加。钠盐摄入过多还可导致胱氨酸分泌增加，增加胱氨酸结石形成风险。研究显示，同时限制动物蛋白和钠盐摄入，保持合适的钙摄入量，可减少结石发病达50%以上。钙剂除肠源性高草酸尿患者，钙的摄入推荐正常饮食补充即可。不推荐额外补充钙剂，以免增加肾结石患病风险。草酸和维生素C特别是表现为高草酸尿的患者，应避免食用富含草酸的食物。而维生素 C 作为草酸的前体物质，不推荐过量的摄入维生素 C。蔬菜和水果蔬菜和水果因其纤维素成分对预防结石有利，蔬菜中的碱性成分也有助于碱化尿液。其他碳酸氢盐的丢失导致尿枸橼酸含量降低、尿酸钠结晶形成增加等。而对于高尿酸尿的草酸钙结石患者和尿酸结石患者，应避免摄入富含嘌呤的食物。

3改善生活方式

肥胖、高血压、代谢综合征等疾病可增加肾结石患病风险。研究表明 BMI、腰围和体重越大，结石发生风险越高，这种相关性在女性人群中更为显著。肥胖患者（BMI＞30）的代谢评估显示，其痛风、低枸橼酸尿以及高尿酸尿发生率明显升高。结石分析显示尿酸结石居多，提示肥胖患者尿液呈酸性。代谢综合征包括一系列疾病，如糖耐量异常、血压升高、血脂异常、肥胖等，众多研究表明代谢综合征患者结石患病风险增加。普通人群中草酸钙结石最为普遍，而代谢综合征患者中尿酸结石更为常见。通过改善生活方式，如增加运动量、合理饮食、规律作息等，能够减少肥胖及代谢疾病的发生，进而降低肾结石患病风险。

3药物治疗和预防

古代的医学家便已认识到药物在肾结石治疗和预防中的作用，罗马百科全书编纂者塞尔苏斯（Celsus）认为“除非药物不能起作用，粉碎结石只作为最后的手段”。就利尿药物来说，古希腊人曾描述过多种用来溶解或利于自然消融结石的植物。在我国古代的传说里，相传医师将一种能化石头的草药用作治疗结石病，人们认为它比金钱还贵重，便称作“金钱草”。实际上金钱草是一种常见植物，作为中药材其主要功效是预防结石，《湖南药物志》中记载用金钱草治“石淋”的方法：“过路黄一两，水煎服”。很多时候，这些药物治疗是经验性的，但是也体现出智慧。

现代医学的发展使得药物机制研究得到极大深入，科学的评估体系让用药逐渐摆脱经验的束缚。在肾结石的药物治疗和预防方面，患者需进行系统性的代谢评估和结石成分分析。24小时尿液成分分析内容包括钙、尿酸、草酸、枸橼酸、磷酸、硫酸、钠、尿量及 pH 等，这些结果有助于制订合理的预防治疗方案。对肾结石病理生理机制的深入研究，以及针对不同病因肾结石的诊断标准的建立，使得药物治疗肾结石成为可能。理想的药物须逆转相关结石发病生化和生理异常、阻断新生结石形成、无副作用以及便于摄入。尽管目前尚缺乏结论性的实验证据，但是药物预防已经显现出合理性和有效性。





含钙肾结石的预防



利尿剂

01高钙尿症是含钙肾结石患者最常见的代谢异常，见于30%～60%的含钙肾结石患者。关于利尿剂预防肾结石的荟萃分析显示，仅有噻嗪类利尿剂显示出具有疗效的强力证据。噻嗪类利尿剂并不影响肠道钙吸收能力，而是直接促进远端肾单位钙离子的重吸收以及钠离子的分泌，降低尿液中钙离子浓度，是治疗肾性高钙尿症的理想药物。肾性高钙尿症时，噻嗪类利尿剂导致的尿钙减少量与肠道钙吸收减少量相称，骨密度并不会显著变化。通过饮食控制草酸和钙的吸收，结合噻嗪类利尿剂和枸橼酸钾治疗，可有效控制高钙尿症，同时可预防吸收性高钙尿症常见的骨质疏松并发症。

对于Ⅰ型吸收性高钙尿症，噻嗪类利尿剂治疗也具有一定的长期效果。服用噻嗪类利尿剂后，尿液中钙的分泌一度减少，肠道内钙吸收水平却持续增加。治疗后数年内，吸收的钙可积聚于骨组织内。通过检测骨密度，发现噻嗪类药物治疗后骨密度每年约增加1.34%。随着治疗时间延长，骨密度增加趋于稳定，而药物的低钙尿效应则逐渐减弱。经过4～5年治疗后尿钙分泌则反弹至治疗前一半的水平。这种现象的原因不太可能归于饮食变化，提示随着钙离子持续积聚于骨骼，噻嗪类利尿剂可能导致骨质的变化，释放的钙离子从尿液中排出体外。噻嗪类利尿剂副作用见于30%～35%的患者，通常可耐受。副作用常出现于用药初始阶段，疲乏和嗜睡最为常见，随后可消退。噻嗪类利尿剂可导致糖耐量受损及高尿酸血症，少部分患者还可发生性欲减退和性功能障碍。长期服用噻嗪类利尿剂可导致循环容量减少、细胞外容量收缩、近端肾小管重吸收钠和钙，还可使尿液中镁和锌离子的分泌短暂增加。

其他利尿剂，如氯噻酮和吲达帕胺，也可用于高钙尿症的长期治疗。吲达帕胺是一种非噻嗪类利尿剂，但可与其他药物合用有效降低钙尿症水平。上述两种药物疗效相近，其每日只需口服一次，患者的依从性较好。阿米洛利与噻嗪类利尿剂合用可起到更好的降钙效果，但是其不能增加尿枸橼酸的分泌。

使用利尿剂期间需监测血钾水平，低钾血症可导致低枸橼酸尿。因此，噻嗪类利尿剂使用期间，需重视补钾。特别是对于已存在低钾的患者、洋地黄药物治疗的患者以及各种原因导致的低枸橼酸尿患者，补钾可以纠正低钾血症及低枸橼酸尿。但对于服用保钾类利尿剂的患者，则不建议补钾。

碱化尿液的药物

02枸橼酸钾用于肾结石的防治已超过30年，其主要机制为促进结石成分的溶解和增强结石形成抑制物的活性，可增加尿液 pH 和尿液中枸橼酸的浓度。长期服用枸橼酸钾已被证明可改善尿液生化及降低肾结石发生率，口服枸橼酸钾可有效增加尿液 pH 0.7～0.8。一项纳入503例患者的回顾性研究显示，平均服用枸橼酸钾41个月，结石形成率从1.89个/人/年降为0.46个/人/年，结石发病减少了93%。一项荟萃分析显示，体外碎石患者术后口服枸橼酸钾（55mEq/d）一年期间，肾结石复发率较对照人群显著降低。

该药适用于低枸橼酸尿（＜450mg/d）所继发的草酸钙结石，导致低枸橼酸尿症的病因包括肾小管酸中毒（renal tubular acidosis，RTA）、慢性腹泻、服用噻嗪类药物、特发性低枸橼酸尿草酸钙肾结石等。对于伴有低枸橼酸尿症的草酸钙结石患者，枸橼酸钾可恢复正常的尿枸橼酸水平，降低尿液饱和度、抑制钙盐形成结晶。枸橼酸钾还可有效治疗尿酸结石和非重度的高尿酸尿草酸钙肾结石，枸橼酸钾（60～120mEq/d）可以有效纠正肠源性高草酸尿症的低钾血症和代谢性酸中毒，增加尿枸橼酸水平。

枸橼酸钾还可纠正代谢性酸中毒及远端肾小管酸中毒患者的低钾血症，对于重度的酸中毒，需要大剂量（120mEq/d）枸橼酸钾恢复正常的尿枸橼酸水平。随着酸中毒的改善，尿钙水平可降至正常范围。枸橼酸钾可使尿液中草酸钙饱和度持续降低，而磷酸钙的饱和度亦不会增加。此外，枸橼酸还可直接增强对草酸钙和磷酸钙结晶形成的抑制作用。

枸橼酸钾可纠正腹泻造成的慢性碳酸氢盐丢失以及酸中毒状态。枸橼酸钾的用量需根据病情轻重使用，每日 60～120mEq 不等。由于药物在肠道停留时间很短，枸橼酸钾缓释剂不易被吸收。因此，需采用液态剂型而非缓释剂型的枸橼酸钾，且由于液态剂型较短的生物活性时间，每日需多次服用。

噻嗪类药物诱导的低钾血症以及细胞内酸中毒可发生低枸橼酸尿。枸橼酸钾与氯化钾类似，可改善噻嗪类药物诱导的低钾血症。此外枸橼酸钾不仅可预防尿液枸橼酸水平降低，还可增加枸橼酸的分泌。

特发性低枸橼酸尿症可仅有低枸橼酸尿存在，也可与高钙尿症、高尿酸尿症等合并存在，所形成的结石成分主要为草酸钙。枸橼酸钾可增加尿枸橼酸的分泌，同时降低尿液草酸钙的饱和度。治疗低枸橼酸尿的药物包括枸橼酸氢钾钠以及枸橼酸钾。而含钠的剂型不能降低钙尿症分泌，可能与其钠负荷增加有关。

治疗伴高尿酸尿症的草酸钙肾结石的药物有两种，一种通过降低尿酸浓度，如别嘌醇；另一种则通过改变尿液环境，使尿酸处于可溶状态，如枸橼酸钾。研究显示，通过服用枸橼酸钾可使尿 pH 和尿枸橼酸水平升高，尿液中草酸钙和尿酸饱和度显著降低，接受治疗的患者结石发病率显著减少。但是长期服用枸橼酸钾存在尿液过度碱化及磷酸钙结石形成的风险，肾功能不全和服用保钾利尿剂的患者需警惕高钾血症。尽管该药物的耐受性普遍较好，仍有患者会感觉腹部不适，目前使用的含蜡基质包被片剂可减轻胃刺激症状。枸橼酸钙理论上也可用于肠源性高草酸尿症的治疗，其同样可抑制肠道草酸的吸收以及降低尿液草酸水平，增加尿枸橼酸水平和 pH。枸橼酸钙还能通过提供足量的可吸收钙，纠正钙的异常吸收及对骨骼系统的副作用。

钙剂

03肠源性高草酸尿症系肠道对食物中的草酸吸收异常增多，由慢性肠病、短肠综合征等疾病诱发。钙剂可有效治疗肠源性高草酸尿症肾结石，口服钙剂或镁剂已被推荐用于治疗回肠疾病并发的含钙肾结石。葡萄糖酸钙和枸橼酸钙相较其他钙剂更易吸收，能更有效的增加血钙水平。碳酸钙、磷酸钙经过肠道时与草酸结合，使其不易被吸收。这些钙剂能有效治疗肠源性高草酸肾结石，须随餐服用。尽管口服补充钙剂可通过肠道结合草酸离子，降低尿液草酸水平，但尿钙的增加对于某些患者则不利于结石的预防。

镁剂

04伴有低镁尿症的含钙结石患者特征包括低镁尿、低枸橼酸尿和尿量减少。肠道吸收功能障碍可导致低镁尿症，而镁被证实可与草酸结合，低镁尿症可增加尿草酸钙饱和度。针对低镁尿症的治疗需恢复正常尿镁水平及纠正低枸橼酸尿，药物包括氧化镁或者氢氧化镁以及枸橼酸钾。

葡萄糖酸镁较氧化镁或氢氧化镁的耐受度更好。文献报道，氧化镁和氢氧化镁不易吸收，降低尿草酸和增加尿镁的效果有限。氧化镁服用后，尿钙水平出现增加，导致尿液草酸钙的饱和度并未降低。枸橼酸镁或者氧化镁在空腹状况下，仅能轻微的影响尿液生化的改变。而当随餐服用时，镁剂可显著改变尿液生化，降低尿液草酸钙或钙磷石的饱和度。一些镁盐可增加尿镁分泌，使得尿液中镁/钙的比例改变，抑制结石生成。镁可通过螯合枸橼酸减少肾小管对枸橼酸的重吸收，增加尿液枸橼酸的分泌量。镁剂可与磷酸纤维素钠联合用于Ⅰ型吸收性高钙尿症，以及与枸橼酸钾联合用于治疗慢性腹泻综合征。

新型制剂，如枸橼酸镁钾较其他药物可提供更多生物活性钾，同时，镁和枸橼酸的分泌增加。随机双盲研究显示，与安慰剂组63.6%的新发结石率比较，枸橼酸镁钾组仅有12.9%的新发结石率，显示其可有效预防草酸钙结石复发。枸橼酸镁钾还显示可预防噻嗪类药物诱导的低钾血症和低镁血症。

镁剂治疗的最大副作用是胃肠道反应，目前补充镁剂并未广泛用于结石预防和治疗。

磷酸盐补充剂

05含铝、镁或者钙的抑酸药物会抑制磷酸盐的吸收，治疗肾脏磷酸盐丢失的最佳方法是补充磷酸盐。洋地黄化的患者以及有严重肾功能不全、艾迪生病（Addison’s disease）或重度肝功能障碍的患者，接受此种治疗需慎重。磷酸盐药物的总体耐受性较好，起始剂量可为250mg，每日三到四次服用，并根据血电解质、钙和磷的监测水平可加倍。

维生素 B6

06维生素 B6（吡哆醇）可用于治疗原发性高草酸尿症。其可转换为磷酸吡哆醇，后者是血丙氨酸乙醛酸氨基转移酶（AGT）的辅因子，而 AGT 缺陷是Ⅰ型原发性高草酸尿的病因，维生素 B6可增加 AGT 的表达量和催化活性。另有研究显示，维生素 B6 结合低草酸饮食可有效降低原发性高草酸尿症患者的尿草酸水平。

降尿酸药物

07别嘌醇可用来治疗伴有高尿酸尿症的草酸钙肾结石，这部分患者可同时伴有高尿酸血症或不伴高尿酸血症。尿液中尿酸水平的变化可导致尿液中一系列生化改变，包括草酸钙在尿液中的稳定度。别嘌醇可能通过抑制尿酸单钠诱导的草酸钙结晶形成，减缓草酸钙的自发成核过程。因此，由于尿酸单钠在结石形成中的潜在作用，同时推荐适当的限制钠盐。目前证明别嘌醇疗效的随机对照研究较少，已有研究证实别嘌醇治疗可显著延长结石复发时间，降低结石复发率。起始剂量为每日 300mg，饭后服用耐受性更好。服用别嘌醇有发生副作用的风险，甚至有一定的致死性，用药过程中一旦发现皮疹须立即停药。

胃肠吸收抑制剂

08磷酸纤维素可在肠道结合钙离子，抑制钙的吸收和尿液分泌，因此可用于治疗Ⅰ型吸收性高钙尿症。患者诊断为肠道钙吸收增加，排除甲状旁腺功能亢进及血钙、磷异常、骨代谢疾病。磷酸纤维素与钠负荷相关，必须警惕充血性心力衰竭。胃肠道副作用不常见，包括消化不良和腹泻。磷酸纤维素目前已不常用，美国已停止该药的临床使用。



尿酸结石的预防



尿酸结石在所有结石种类中的比例约为10%，孙西钊等对5248例的结石成分分析结果的研究显示尿酸结石占6.12%。世界各地尿酸结石发病率从5%～40%不等，在发达国家其发病率不断升高。1776年，人类首次在结石成分中发现尿酸。现代研究表明，尿酸是人体内嘌呤代谢的最终产物，为三氧基嘌呤，其醇式呈弱酸性，在人体内无任何生理功能。而人体中缺乏很多哺乳动物中存在的尿酸酶，无法将尿酸转化为溶解度更高的尿囊素。体内的尿酸约2/3通过肾脏排泄，剩余的1/3通过肠道、皮肤、指甲、毛发及唾液排出。尿酸通过肾小球滤过，并在肾小管重吸收和分泌。尿液中尿酸的浓度取决于尿液 pH、尿量和尿酸的分泌量，尿液 pH 是影响尿酸溶解性的最重要因素。当尿液 pH＜5.5时，尿酸几乎不能溶解，尿液中的尿酸处于过饱和状态。而当尿液 pH＞5.5时，大部分尿酸以可溶的尿酸盐存在。高尿酸的状态由内源性和外源性因素造成，痛风、骨髓增殖疾病以及某些先天代谢障碍疾病等造成尿酸合成的异常增加，高嘌呤饮食则是导致高尿酸尿的常见原因。尿液中尿酸浓度增高容易导致尿酸结石形成，大部分情况下尿酸结石可通过药物溶解，主要通过降低尿酸的水平和改变尿液 pH。国内张志伟等报道，使用枸橼酸盐和别嘌醇对54例尿酸肾结石患者进行溶石治疗，长期维持用药并结合饮食疗法，结石全部溶解，随访1～2年，结石无复发。

降尿酸药物

01黄嘌呤氧化酶是一种核苷酸的分解代谢酶，为体内尿酸生成的关键酶。别嘌醇为黄嘌呤氧化酶抑制剂，通过影响嘌呤的代谢降低尿酸水平，而非影响嘌呤的合成水平，可同时降低血液和尿液中的尿酸水平。别嘌醇于1966年被美国食品药品监督管理局批准用于临床，口服易吸收，大部分经胃肠道吸收，在肝脏内代谢为有活性的氧嘌呤醇，原形与代谢产物均经肾脏排泄。别嘌醇可防止尿酸形成结晶沉积在肾脏、关节和其他组织内。临床上，别嘌醇除可用于结石治疗，还可用于治疗原发性或继发性痛风、尿酸性肾病及预防白血病等化疗继发的尿酸盐沉积。

别嘌醇用于治疗尿酸结石时，应限于低尿 pH 得到有效纠正、有原发性痛风和伴有含钙结石的患者。在淋巴瘤或白血病患者治疗过程中，如有肿瘤溶解综合征发生的情况，应常规使用别嘌醇预防尿酸盐肾病和尿酸结石。

成人常用剂量为 100～300mg/d，肾功能不全者应适当减量。副作用包括胃肠道不适、皮疹、白细胞或血小板减少、发热等，有过敏者和严重肝肾功能损害者禁用。

枸橼酸钾

02早在1931年，就有学者提出尿液中枸橼酸浓度的降低可促进含钙结石的形成。枸橼酸钾进入体内后经氧化作用，产生碱性负荷，从而使尿 pH 增高，同时增加尿液中枸橼酸盐，可起到防治尿酸结石及草酸钙结石的作用。1985年美国食品药品监督管理局批准枸橼酸钾用于临床治疗低枸橼酸尿性草酸钙肾结石和尿酸结石。枸橼酸钾使用剂量为 20～80 mEq/d 时，可有效碱化尿液。枸橼酸钾的具体用量应根据尿 pH 调整，使尿液 pH 维持在6.5左右，但应避免尿液 pH 高于7，过高的尿 pH 会增加磷酸钙结石的形成风险。

单纯的改变尿液 pH 还不足以控制高尿酸尿，这种情况下枸橼酸钾可用于轻到中度的高尿酸尿症（＜800mg/d），尤其适用于已存在低枸橼酸尿症的患者。相较于碳酸氢钠和枸橼酸钠等钠盐，枸橼酸钾碱化尿液的同时可避免形成含钙结石。

目前尚无碱化尿液的药物预防或溶解尿酸结石的前瞻性随机研究，国外一项纳入18例患者的研究显示，平均服用枸橼酸钾（30～80mg/d）2.78年，尿液平均 pH 从5.3升至6.19，平均结石形成率从1.2个/人/年减少为0.1个/人/年，缓解率达94%。国内有学者研究了20例尿酸结石患者服用枸橼酸钾（2.538g/d）一周后尿液生化、晶体的特征变化，发现尿液中枸橼酸水平升高、尿酸水平降低、尿 pH 升高以及晶体稳定性参数降低等，晶体颗粒大小由（522±186）nm减少至（353±171）nm，显示枸橼酸钾能有效溶解尿酸结石。

枸橼酸钾一般耐受性较好，常见副作用为肠道反应，包括恶心、胃胀和腹泻等，建议餐后服药。枸橼酸钾很少会导致高钾血症，但禁用于肾功能不全和高钾血症的患者。枸橼酸钾对患者骨密度的影响有待进一步研究，具体机制可能包括慢性钾离子存留可使尿钙降低，出现低钙尿以及尿脱氧吡啶酚排泄率下降而提高骨密度。



感染性结石的预防



感染性结石是由产尿素酶细菌引起尿路感染造成，细菌种类包括革兰氏阳性菌和阴性菌，如变形杆菌、葡萄球菌、假单胞菌和克雷伯氏杆菌等。细菌产生的尿素酶可以增加尿氨水平，提高尿 pH。碱性尿液使得磷酸盐的溶解度下降，导致磷酸铵镁和碳酸钙磷灰石在尿液中过饱和生成结石。感染性结石主要成分为磷酸铵镁或者磷酸铵镁和碳酸钙磷灰石的混合结石，约占所有结石的10%～15%，女性体内的发病率较男性更高。

对于感染性结石而言，外科清石是最佳的预防方式。药物治疗的重点是预防复发，而非溶石。对于感染性结石的防治，抗生素的作用至关重要。但对于抗生素应用的时机和时长，各个指南中并未明确。在充分抗感染、充分引流以及膀胱健康的条件下，药物治疗的关键在于控制产尿素酶的细菌，但由于残留结石内往往含有细菌和毒素，药物控制极其困难。应当根据细菌培养和药敏结果，使用抗生素治疗该类结石患者。但是尿液细菌培养结果与结石细菌可能并不一致，即使尿液细菌培养阴性，细菌仍可能存留在残石中。长期使用低剂量敏感抗生素有助于预防新生结石和结石进展，文献报道使用时长从3个月至2年不等，2017年欧洲泌尿外科指南将长期使用低剂量抗生素预防感染性结石作为 B 级证据推荐。

2017年欧洲泌尿外科指南中，将严重感染情况下使用脲酶抑制剂预防感染结石作为 A 级证据推荐。对于与尿素裂解相关的感染性结石患者，醋羟胺酸为一种有效的辅助治疗药物。醋羟胺酸可逆性抑制细菌脲酶，降低尿氨水平，从而酸化尿液。尿素酶浓度的降低可以促进外科手术后残留结石的清除，感染性结石被清除后，醋羟胺酸可作为预防性药物使用。其还可在外科治疗失败或抗菌治疗时使用。每日三次使用剂量为 250 mg 的醋羟胺酸，被证明可有效降低慢性产脲酶细菌感染结石患者的结石复发率。但对于血肌酐水平＞2.5mg/dl 的患者，其尿液浓度无法达到治疗水平。另外，对于非产脲酶的细菌也无法发挥治疗作用。国外几项随机双盲对照试验显示，醋羟胺酸可降低感染结石的复发率以及推迟复发时间。尽管醋羟胺酸表现出预防感染结石的有效性，但相关副作用限制了其应用，包括手颤和静脉血栓。长期使用醋羟胺酸的患者中，15%的患者发生下肢静脉血栓。此外，不少患者反映服用后出现短期头痛、恶心、呕吐、厌食、神经紧张和抑郁等副作用。

另外，还可通过降低尿 pH 来增加结石的溶解度促进残留结石的清除，以及预防感染结石的形成，这些药物包括氯化铵、硫酸铵、硝酸铵以及L-蛋氨酸等。但是，在感染状态下很难通过药物维持尿液的酸化状态。总体来说，尿液酸化对于感染结石的防治有限，临床已较少使用这种方法。



胱氨酸结石的预防



1%～2%成人结石和6%～8%儿童结石的病因为胱氨酸尿症，一半以上的胱氨酸尿症患者会患有结石疾病，双侧发病多见。24小时尿液分析或结石成分分析发现胱氨酸即可确诊胱氨酸结石，其终身复发率非常高，给患者带来痛苦。胱氨酸尿症的治疗目标是促进尿液胱氨酸溶解，胱氨酸的溶解度取决于尿液 pH（pH 5.0：150～300mg/L；pH 7.0：200～400mg/L；pH 7.5：220～500mg/L），仅通过大量摄入液体和碱化尿液通常还不足以控制胱氨酸结石形成。胱氨酸的 pKa 为8.3，碱化尿液的治疗方法面临两个主要矛盾，其一是很难碱化尿液达到如此高 pH；其二是过度碱化尿液则增加了磷酸钙结石形成风险。硫普罗宁、青酶胺和卡托普利通过形成溶解度更高的混合二硫键，增加尿液中胱氨酸的溶解度。

青霉胺通过螯合过量的铜被用于治疗 Wilson 病，这一过程包含二硫键与胱氨酸的交换。因此，青霉胺可以降低尿液中不可溶的胱氨酸水平。起始剂量为每日 250 mg，3～4次服用可减少严重副作用的发生。可逐渐加量至每日 2 g，但需根据尿液胱氨酸值进行调整。青霉胺可增加维生素 B6 的使用，每日补充25～50 mg。但青霉胺存在一系列的常见副作用，包括皮炎、血液系统和肝肾功能异常。

硫普罗宁的副作用较青霉胺少，目前是降低胱氨酸水平的最佳选择，临床使用更多。当胱氨酸水平＞3.0mmol/d 或对于复发性肾结石，推荐使用硫普罗宁。可通过结合胱氨酸的硫化物，形成可溶性的混合型二硫化物，减少新生结石的形成。起始剂量为 100 mg，每日两次，饭前1小时或饭后2小时服用，并根据尿液胱氨酸浓度调整剂量（最高可达 1200 mg），使尿液胱氨酸浓度低于 250 mg/L。副作用少见，但可能导致治疗终止，包括药物热、恶心、呕吐、胃肠道不适、皮疹、皱皮、狼疮样症状、味觉减退、肾病综合征以及血液系统紊乱等。

血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利可用于治疗胱氨酸尿症，但其热度已趋冷。相较其他药物，其副作用更轻，包括疲劳、低血压和慢性咳嗽。目前，仍缺乏长期临床证据证实其能有效预防胱氨酸结石形成。



2,8-二羟基腺嘌呤和黄嘌呤结石的预防



这两种结石比较少见，也被认为具有一定程度的复发风险。2，8-二羟基腺嘌呤结石为腺嘌呤磷酸核糖转移酶遗传性缺陷导致难溶的2，8-二羟基腺嘌呤在尿液中浓度增加，治疗可选择大剂量的别嘌醇或者非布索坦，但需要常规监测。黄嘌呤结石常表现为血尿酸水平降低，目前无药物治疗方法。



药物结石的预防



药物结石可分为两种，一种为药物过饱和所致的药物成分结晶形成的结石，另一种是由于药物治疗后尿液成分改变生成结石。

治疗艾滋病的抗反转录病毒药物茚地那韦可形成结石，质地非常松散，在内镜或体外碎石治疗过程中快速消散。茚地那韦结石在平片上可不显影，甚至 CT 也无法检测到。治疗包括积极的水化和腔内碎石治疗，其透光特性使得体外碎石治疗难以成功。短期内，患者通过养成积极饮水的习惯可暂时减少此类结石形成。

保钾类利尿剂氨苯蝶啶可在尿路中形成结晶，因此，其未被推荐联合噻嗪类利尿剂治疗高钙尿症。

碳酸酐酶抑制剂可形成含钙类结石，特别是磷酸钙结石。该药可造成慢性细胞内酸中毒状态，治疗包括补充枸橼酸钾或停药。

非处方药麻黄碱也可以形成结石，此类结石往往为透光结石，但 CT 扫描可见。治疗方式包括体外碎石、腔内碎石和碱化尿液。因其有滥用的风险，难以有效控制其结石复发。

4肾结石随访



肾结石临床治疗后的随访



肾结石经过药物保守治疗、体外震波及外科治疗后，需观察结石清除效果、近期及远期并发症、肾功能恢复、结石复发情况等。可于术后1周、1个月、3个月、6个月、1年等定期复查，对于结石复发高危患者、残留结石患者、孤立肾结石患者等，应建议此后每3～6个月定期复查，并做好患者的健康宣教。检查项目包括：血常规、尿常规、血液生化指标、腹部平片、泌尿系超声、泌尿系造影或腹部 CT 扫描等。

1结石清除率结石腔内微创治疗包括套石、粉末化等不同手段，某些条件下需患者自行排石达到结石清除的目的，可根据患者术后30天的结石清除率判断治疗效果。超声、腹部平片及CT检查等可提供直观的评判。

2并发症结石外科治疗后的短期并发症包括肾周积液、肾脏血肿、复发性尿路感染、输尿管穿孔等，大部分可通过药物及保守治疗积极观察；长期并发症包括肾功能减退、肾萎缩、尿道狭窄、输尿管狭窄、输尿管闭锁等，超声及CT检查可予以发现，尿路狭窄或闭锁则需进一步手术治疗。

3肾功能检测血肌酐水平、ECT 检查可量化评估肾功能恢复水平，超声、泌尿系造影以及 CT 扫描则可从形态了解肾脏功能的恢复情况。

4结石复发根据不同结石类型采用不同的检查方法，含钙类结石可通过超声、腹部平片和 CT 检查发现。尿酸结石等则依赖于 CT 检查，结石伴有肾脏积水时，超声可提供准确的判断。



尿路结石预防性治疗后的随访





1结石复发风险的评估结石排出或清除后，应评估患者结石再发风险，将患者分为低危和高危组。检查项目包括结石成分分析及基本项目检查[尿液：红细胞、白细胞、亚硝酸盐、尿液 pH、尿液镜检和/或细菌培养；血液：肌酐、尿酸、游离钙、钠、钾、红细胞数、C-反应蛋白、凝血功能（需外科治疗时）]。高危患者应接受特异性代谢评估，结石类型是进一步检查的依据。

2尿液检查特异性代谢评估需收集两次24小时尿液标本，以提高尿液成分异常诊断的准确性。标本管内需预置异丙醇或者需将标本置于＜8℃ 环境中预防尿液的自发结晶，收集完标本应尽快进行实验分析。尿 pH 可使用 pH 试纸于排尿后测定，每日四次。对于难以收集24小时尿的患者则采用随机尿收集，早上某一时间点的尿液标本检测也能达到满意的诊断目的。

3特异性代谢评估的时间点初次行代谢评估前，患者根据生活习惯自行制订饮食，无结石状态在20天以上。患者服用结石预防药物后即开始随访。服药后8～12周即接受初次24小时尿液检查，这样患者可根据尿液中指标变化情况调整药物剂量。一旦尿液指标正常，则每12个月接受1次24小时尿液检查。但关于24小时尿液检查的合理时间点，目前的文献证据有限。