林叔是一位诊断帕金森病已有20余年的患者。20余年前，他开始被便秘所困扰，因为便秘，他四处求医，但效果不佳，印象最深的一次是听人传闻去了南京，找了一个老中医，然而花了3万多，便秘仍然是没有治好。10年前，患者开始出现运动迟缓，某天走路的时候感觉自己左边的手脚明显的缓慢，左脚呈拖步状态，左手不太会摆臂，自觉左边肢体比较僵硬；后又出现抖动，主要累及左边的肢体。5年前出现直立性低血压，站立时头晕很明显、血压明显降低，但卧位时血压又升高。1个月前患者频繁摔倒，几乎每周一次，在入院的那天，患者已摔倒3次，且血压明显升高，卧位血压达230/120mmHg。因为他一直是我的患者，那天他以急诊的状态进入康复医学科。

       家里人推着林叔入院，林叔直呼不舒服，待他躺下，他又觉得头胀痛得难过。查体发现卧位血压230/126mmHg，坐位血压60/40mmHg（心率无明显改变），立位血压无法测量，而神经系统查体与前面在门诊就诊差不多。予以心电监护，安抚患者，并排除其他引起血压高的原因如尿潴留等，半小时后患者的血压仍然居高不下，故予以短效降压药一片舌下含服。林叔一来，立刻成为科里的重点关注病人。

      图1.刚入院时予以心电监护

      患者在入院时的评估：卧位高血压、立位低血压，心肺功能尚可；神经系统评估：神志清楚、思维清晰，无言语含糊、吞咽困难、饮水呛咳，左上肢、双下肢肌张力稍高，上肢肌力5级（正常），下肢肌力4级加（稍差），感觉及神经反射检查正常。另患者有较严重的焦虑及抑郁，睡眠障碍。坐位平衡1级，立位平衡评估无法站立。ADL评分（日常生活能力）35分。

       考虑患者直立性低血压症状特别突出，双下肢乏力明显，入院时予以床上康复训练为主，主要做臀桥运动（分次做，每天3-5次，每次10-15组）、股四头肌收缩锻炼，同时予以心电监护密切监测其血压。通过监测血压，发现患者白天及夜晚血压均高，但夜晚高的更明显，患者头痛也非常明显；晚上10点到凌晨2点的血压尤其高，经常在200/120mmHg以上波动，而白天的血压则相对好很多，在160/100mmHg左右。考虑患者卧位高血压确实存在，开始的时候在夜间予以长效降压药治疗，但白天患者的血压也跟着明显下降，患者及家属不满意，医务人员也不满意。

         患者一直在穿戴弹力袜，通过讨论，建议患者购买腹带，在准备起床前半小时佩戴好，较长时间卧床时则不予佩戴（避免卧位血压过高）。同时考虑患者夜间血压升高明显，夜间予以短效降压药处理。第3天开始尝试让患者站起立床，从小角度开始逐步加大角度，并专人陪护在患者旁边予以安慰，在不同的角度都测量其血压。考虑患者存在睡眠障碍及情绪障碍，予以重复经颅磁刺激治疗；患者坐位平衡改善后予以主被动训练治疗。

图2.从小角度开始站立

图3.予以重复经颅磁刺激治疗改善睡眠及情绪

        经过几天的治疗，患者的睡眠及情绪均有改善，血压也相对稳定，患者在床上锻炼的积极性明显增加。起立床站立的角度逐步加大至90度。

图4.患者在起立床的帮助下逐步站立到90度，而其血压下降较前明显好转

       患者入院时因为无法下床活动，而其在床上无法解出小便，故予以导尿。训练到第7天，患者已能短距离的站立及行走，能在家属照顾下去洗手间，故停用留置导尿。至第10天，患者已能自行在我们的护士站行走了。到2周（在我们规定要出院的时间时），患者卧位血压已控制在140/90mmHg以内，而立位血压也在100-120/50-80mmHg之间波动了，患者可以在半小时之内可以行走自如，ADL评分95分（满分100分，分数越高，代表自理能力越强）。患者和家属对此次的治疗非常的满意。

      后记：当帕金森病患者遭遇直立性低血压，这是一个比较难的问题；而当一个帕金森病患者存在直立性低血压的同时又合并有卧位高血压，问题的难度进一步增加。作为医生，给他降压，可能导致站立位血压更低，而予以升压，则会导致卧位血压更高，心脑血管风险明显增加不说，患者的主观不适感也非常的强烈。这种情况下，给予一些短效的降压药可能是比较好的选择；同时，予以腹带、弹力袜等物理手段也是一种不错的选择；然而，仅有上述的措施可能还不够，这时，康复对患者而言可能能起到更多的帮助。当我与我的同行分享这个病例时，很多人觉得我及我的团队做的非常不错，有人则透过表面的现象给出了感人的回应：不易，医学说到底还是一对一的关注治疗最难得，医学始终最难的还是人文精神。        

      确实，医学，它的服务对象是人，它更应该是一门有温度的学科，因为有温度，让患者感觉到温暖并为战胜疾病付出努力。有时去治愈，常常去安慰，总是去帮助。感谢患者及家属的信任：）愿善良的你们被岁月温柔以待：）