‌峻缓相济存胃气 ‌热毒壅结一剂荡——三一承气汤

——刘河间系列方之九

‌河间融通三承方，‌硝黄枳朴草姜襄。‌

‌峻缓相济存胃气，‌热毒壅结一剂荡。

                            ——许建阳题记  

提起《伤寒论》的三承气汤，凡学中医的无人不知，无人不晓。承气汤命名其本质，“承气”并非单纯顺气，而是指“承顺天地之气以复胃腑传化之能”。其核心在于调节气机升降，恢复阳明经腑的正常运转。大承气汤中“厚朴倍大黄”（行气药为主）体现“气药为君”，直接调控气机壅滞；调胃承气汤去朴、枳加甘草，则侧重调和胃气而非单纯泻下。承气汤命名源于中医“天人相应”思想，强调胃腑承接天阳之气以行使传化功能。其核心在于通过泻热通腑，恢复气机升降，而非单纯通便。‌吴鞠通论承气：“阳明下证分立三法：大承气峻下热结，调胃承气缓通胃滞，增液汤润下存阴。”‌刘河间创新三一承气汤，‌陈修园论三一承气汤：“仲景三承气汤尽美尽善，无可加减。刘河间于此方加甘草一味，便逾仲景矩矱（规矩法度）。然意在调胃，于外科杂症等颇亦相宜。”，“缓下急下，善开发而解郁结，可通用三一承气，最为妙也。加甘草以和中，调和诸药而成功。”（《医方类聚》）。‌攻下与调和的平衡，三一承气汤“既攻下热结，又护胃气”，体现“泻中有补”的中医治法精髓。

一、三一承气汤功效

三一承气汤出自金代刘完素《宣明论方》，方由大黄、芒硝、枳实、厚朴、甘草、生姜组成。承气汤类方变通，加入甘草调和峻下之性，兼顾攻下与护胃。主治阳明腑实热结（高热便秘、腹痛拒按）及急腹症初期。伤寒、杂病、蓄热内甚、燥实坚燥而皆有效。‌核心证型‌：‌阳明腑实兼气滞‌：腹满硬痛拒按，大便燥结如羊屎，潮热谵语，手足汗出。‌湿热内蕴‌：小便赤涩、口疮喉痹，或湿热发斑（如阳明胃热斑疹）。‌杂病热结‌：癫狂（精神分裂症）、惊悸、肠痈（阑尾炎）等属热毒壅盛者。‌辨证要点‌：‌舌脉特征‌：舌质红绛、苔黄厚燥裂，脉沉实有力或滑数。‌腹诊特征‌：心下（胃脘）按之硬痛，腹胀满不减。煎煮时加生姜三片，增强温中和胃作用。‌煎煮步骤‌：大黄、厚朴、枳实、甘草、生姜加水同煎，大火煮沸后转小火煎至药液减少约1/3。去药渣后，趁热溶入芒硝，搅拌至完全溶解。‌服用方式‌：分2-3次温服，以“泻下热结”为度，中病即止，避免过度攻伐。若患者拒药（如癫狂证），可少量频服或灌服，直至排便。注意事项，‌禁忌人群‌：孕妇、体虚者禁用；无燥热实证者慎用，误用易致腹泻脱水。‌剂量把控‌：芒硝需冲服，不可久煎；大黄后下可保留泻下成分。年老体弱者减量，密切观察排便反应，以每日1-2次软便为宜。‌疗程限制‌：急症（如肠梗阻）通常连用1-3剂，慢性燥结者不超过7日，避免损伤胃气。三一承气汤以大承气汤为基础加甘草调和药性，兼具攻下热结与护胃双重作用。临床需严格辨证“燥、实、痞、满”四症俱全，灵活调整剂量与配伍，确保泻不伤正。

二、三一承气汤配伍

三一承气汤的组成在不同医籍中存在细微差异，但核心药物一致：‌主药配伍，‌大黄（半两，去皮）‌：苦寒沉降，主攻热结便秘，通腑泻热；‌芒硝（半两）‌：咸寒软坚，助大黄泻下燥屎，化解肠道硬结；‌厚朴（半两，去皮）‌：行气除满，缓解腹部胀闷；‌枳实（半两）‌：破气消积，增强胃肠蠕动。‌调和药物，‌甘草（一两或五钱）‌：缓和硝、黄的峻烈之性，保护脾胃；‌生姜（三片）‌：散寒和胃，减轻寒凉药对胃肠的刺激。配伍机制：三一承气汤融合了“大承气汤”“小承气汤”“调胃承气汤”三方特点，形成独特的攻补兼备结构：‌泻热通腑为主，大黄与芒硝配伍（硝黄相须），大黄攻积导滞，芒硝润燥软坚，针对阳明腑实证的燥屎内结；‌行气消胀为辅，厚朴与枳实（朴枳相配）协同行气，消除痞满胀痛，增强泻下通便效果；‌调和护胃为佐使，甘草调和诸药，减缓硝黄的峻烈性，生姜温中护胃，防止寒凉伤阳。‌剂量调整，甘草用量差异：部分版本用一两（侧重缓和药性），部分用五钱（减少甘缓对攻下力的削弱）；热结重者加大黄、芒硝比例，气滞明显者增厚朴、枳实用量。配伍特点：三一承气汤通过“硝黄泻热、朴枳行气、草姜护胃”的配伍，实现攻下不伤正、行气不耗津的平衡，适用于阳明腑实兼气滞或需缓和泻下力的患者。

三、三一承气汤鉴别

以下从‌组方配伍‌、‌功效主治‌、‌适用证型‌及‌临床应用‌四个维度进行对比分析：1、组方配伍差异：1）‌三一承气汤：大黄、芒硝、厚朴、枳实、甘草、生姜。大承气汤基础上加甘草、生姜，强调攻下兼护胃气；2）‌大承气汤：大黄、芒硝、厚朴、枳实。重用厚朴（为大黄两倍）+芒硝后下，峻下热结；3）‌小承气汤：大黄、厚朴、枳实（去芒硝）去芒硝、减厚朴用量，轻下通腑；4）‌调胃承气汤：大黄、芒硝、甘草（去朴、枳）去行气药，加甘草缓和大黄芒硝峻烈性。‌关键区别‌：三一承气汤‌含甘草、生姜‌，调和药性，延长泻下作用时间；大承气汤‌朴枳硝黄‌俱全，攻下力最强；小承气汤‌去芒硝‌，轻下侧重通腑消胀；调胃承气汤‌无朴枳‌，专攻燥热而护胃气。2、功效与主治对比：1）‌三一承气汤，‌攻下兼护胃，阳明腑实伴气滞，兼正气不足（如谵语、腹胀痛但体质偏虚）；2）‌大承气汤，‌峻下热结，痞、满、燥、实俱重（如潮热谵语、腹胀硬痛、燥屎内结）；3）‌小承气汤，‌轻下通腑，以痞满实为主，燥证不显（腹胀痛但大便初硬后溏）；4）‌调胃承气汤，‌缓下泻热，燥热内盛为主，腹部实证轻（蒸蒸发热、心烦、便秘无胀满）。3、临床应用要点：‌证型鉴别，‌热结程度‌：大承气汤 > 三一承气汤 ≈ 调胃承气汤 > 小承气汤；‌气滞程度‌：大承气汤 > 小承气汤 > 三一承气汤（三一承气汤因甘草减缓行气力）。4、‌处方选择原则：‌三一承气汤‌：阳明腑实兼体虚或需延长泻热时间（如老年便秘、热病后期余热未清）；‌大承气汤‌：急重症（如肠梗阻、急性胰腺炎）+体质壮实；‌调胃承气汤‌：热盛燥结为主，腹胀轻微（如高热后便秘）；‌小承气汤‌：气滞胀满突出，燥结未成硬便。5、‌煎服法区分：三一承气汤：生姜与大黄同煎，芒硝后下，甘草全程煎煮以调和药性；大承气汤：先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服；调胃承气汤：大黄与甘草同煎，芒硝溶服。

总之，三一承气汤以‌“大承气汤+甘草”‌为核心，既保留攻下热结之力，又通过甘草缓和峻烈性，适用于需兼顾攻下与护胃的虚实夹杂证。与其他承气汤相比，其核心鉴别点在于：‌配伍特点‌：泻热通腑与甘缓调胃并重；‌优势证型‌：阳明腑实伴气滞或体质偏弱需缓攻者。

许建阳

于朗麓书院

2025.5.9