险些被遗忘的诊疗手段——中医腹诊
虚里胃脘少大小，
脐上脐下胸胁考。
南北左右触摸按，
痞满悸结苦硬绕。
许建阳题记
裘法祖教授系中国科学院资深院士，“中国外科之父”，擅长腹部及基本外科，其刀法以精准见长，被称为“裘氏刀法”。曾经一次例行病房大查房时，有一位腹痛的中年妇女，术前做了许多检查，裘老询问病史和症状后，让患者平躺病床，进行腹部物理检查，此时患者激动得热泪盈眶。管床医生问何故？答到：“我肚子痛，住院三天，没有医生用手摸过我的肚子痛的地方，今天是裘老医生第一个检查我肚子痛的大夫，所以我特别激动！”。虽然目前医学检查技术的不断进步，但是不管是西医（视触叩听）还是中医（望闻问切）其医学的物理检查尤为重要。中医腹诊是中医诊疗方法之一，指中医用手触摸按压患者腹部，了解腹内脏腑异常变化和全身状况，以诊察疾病的方法。属于按诊范畴。其临床目的，在于了解腹部皮肤凉热、腹壁肌肉软硬度、腹部胀满、压痛、肿块等情况，以及脐间动气(脐周动脉搏动)充盛与否，为疾病的辨证分析提供依据。
一、腹诊的基本内容
腹诊是―种具有特色的诊断方法，它属于中医望闻问切四诊中切诊的范畴。在《素问》、《灵枢》、《难经》三部经典著作有关篇章中，可以看到腹诊理论形成的基本雏形，它提出了腹诊机理、腹诊分位、切腹定病、辨别虚实寒热、预测预后、针刺疗法等内容，为中医腹诊的发展奠定了理论基础。
张仲景运用秦汉以前《内经》、《难经》认识疾病的唯物思想创立的望、闻、问、切四诊中，尤其重视腹诊，探究腹证，使腹诊的证和治合为一体，形成诊疗体系。分为心下、胸胁、脐上、脐下、小腹等腹诊部位，将诊疗所得腹证而创立专名，如心下痞、心下满、心下悸、心下支结、少腹满、少腹肿痞、少腹急结、胸胁苦满、胁下硬满等。每一腹证，都有对应的方剂治疗。这样证治相应，方证相合，简化了临床思维过程，节省了诊疗时间。证有客观标准，剂有对应之方，疗效有桴鼓之应。
腹诊的理论根据，腹部在人体属阴，内藏脾、胃、肾、膀胱、大肠、小肠、女子胞等脏腑。腹部一般分为心下、胃脘、大腹、小腹、少腹五部分。剑突下方为心下，上腹部相当于胃脘，脐周为大腹，下腹部为小腹，小腹两侧为少腹。心下、胃脘、大腹部位，又名中焦，内居脾、胃；小腹、少腹部位又名下焦，内居肾、膀胱、大肠、小肠、女子胞等。由于各脏腑之气都聚于腹，并通过经络沟通、气血运行充养腹部内外，因此加强了腹部肌肤和内脏的联系。各脏腑在腹内的分布与腹外相对应，加上经络内外循行联络，所以若脏腑经络发生病变，必然反映于腹外一定部位，并因病因病机的不同，而表现出不同的体征。故腹诊可以判断脏腑病变和全身状况。
二、腹诊的具体方法
腹诊时，让患者排空二便后仰卧于床上，两手放在身体两侧，头部垫起，大致与身体呈一平面，袒露胸腹，全身放松，体态自然。待情绪安定后，先观察患者腹外有无异常变化，然后，用触、摸、按三种方法，自上而下，先左后右，由轻到重按切腹部。
腹诊的基本内容：腹诊主要了解凉热、软硬度、胀满、肿块、压痛等情况。诊腹部皮肤凉热。触摸腹部皮肤凉热，可辨别病证的寒热虚实；诊腹壁肌肉软硬度。轻按腹壁柔软，而重按脐腹有力，为正常状态；诊腹部胀满；诊腹部压痛；诊腹部肿块；诊脐间动气。又称诊冲任。
正常之腹诊，腹部外形虽因男、女、老、幼、肥、瘦有种种之不一，总以皮肤滋润光泽，有色有气，皮肉相附，胸部平正对称，虚里（心尖搏动处）动气隐约可见，腹部中央任脉按循时为一直道小凹之感觉，两侧肌肉饱满有力，三脘平舒，大小腹相称，小膜略隆于大腹，腰腹紧束，若扎一带约束有力，脐眼凹人，推之牢固有力，腹部按抚柔而有力，全腹平实匀静，无硬满积聚等凝滞者为正常腹诊。男人腹较硬实，女人腹较柔软。少壮腹部上虚下实（心下柔软小腹坚实）为正常，老年上实下虚为正常。少年如老年属病态，老年如少年为元气强固。
三、腹诊的典型表现
自汉代以后的历代医著中，对腹诊内容虽亦都有所论述，或见专篇，但未见有腹诊的专著。特别是宋、元以后，由于封建习俗的影响，医者不便检察患者的腹部，患者也不愿脱衣露体，深恐有伤大雅。在这种思想影响下，切诊则侧重于向脉学方面发展。对于腹诊也就很少应用了。腹诊是是经方医学理论与实践体系重要组成部分，腹诊传入日本后，却备受重视，逐渐形成了独特的腹诊理论和方法，尤以“伤寒派”腹诊为著，是我们传承和发展经方腹诊的重要参考借鉴。
心下痞：心下部位有痞塞感的自觉症状，提示表邪内陷、胃虚、热结、饮停、寒踞等多种可能；胸胁苦满：是自觉症状反应，意即苦于胸胁满，患者自觉胸胁部有胀满感，医者用手从季肋下向胸腔方面推压，可有抵抗感，同时患者可有痛感；腹主动脉搏动：患者心下部位悸动叫心下悸，见于肚脐上下分别为脐上悸和脐下悸，都是显著的腹主动脉搏动的感觉，作为他觉体征，医者可以望见或触诊而知。多见于表不解、气上冲的情况，更多见于水饮病证，特别是有水气冲逆的情况；少腹不仁：小腹部位的腹壁紧张程度与其他部位相比，较为软弱，常常伴有表面知觉低下，是身体机能虚损不足的一种表现；腹皮拘急：实际是腹直肌紧张，有的条文中所谓“里急”是也，腹直肌紧张左右均可出现，也可以一边强一些，另一边弱一些。多是津血虚而肌肤失于濡养所致；少腹硬满：患者自觉小腹部胀满，同时医者按之有抵抗或可触及有抵抗物，多是实邪内结所致。
比如：膈下逐瘀汤：脐上压痛；四逆散、柴胡疏肝散：脐左压痛；《金匮》奔豚汤：脐右压痛；六味地黄丸：脐下压痛；《金匮》当归芍药散：脐中压痛；四逆散：临床凡见病人脐左并伴脐右下少腹部压痛，舌质正常但舌中有裂纹，苔薄白，脉沉弦偏细者，用此方必然有效。
综上所述，中医诊断应是望闻问切四诊合参，在切诊之中就包括脉诊与腹诊。腹诊首见于《内经》，继承于《难经》，发扬于《伤寒杂病论》，衰退于宋元。腹诊证治作为中医一种行之有效的诊疗手段，理应得到妥善继承和发扬光大。
许建阳
于学苑1098
2022.9.30
