黄斑病变的中医辨治之我见
干性湿性脾肾虚，
精亏血热痰浊瘀。
滋阴温阳调心神，
抓住黄金治疗愈。
许建阳题记
一、黄斑病变概述
黄斑区是视网膜的一个重要区域，位于眼后极部，主要与精细视觉及色觉等视功能有关。一旦黄斑区出现病变，常常出现视力下降、眼前黑影或视物变形。
黄斑病变的原因：黄斑病变是一种老年人常见的影响黄斑的疾病，确切的病因尚不明，可能与遗传、血管硬化、氧化损伤、慢性光损伤、炎症、代谢营养等有关。
黄斑病变的类型：黄斑病变通常有两种类型。一种是干性黄斑病变，一种是湿性黄斑病变。
1、干性黄斑病变：干性黄斑病变，占总发病率的90%，是由于黄斑随年龄增长而发生的一种老化，不会发生眼底出血及渗出，病变进展缓慢，视力逐渐下降，危害相对较小。最常见症状是：视物模糊，不清楚，需要更多照明才能分辨细节，较远距离情况下，辨别人脸有困难。当干性黄斑病变进一步发展，中央视力会出现模糊，随时间发展，这部分会变大、变暗、以致丧失中央视力。
2、湿性黄斑病变：湿性黄斑变性，占总发病率的10%，是由于视网膜下有异常的血管生长，新生血管破裂出血，并引起疤痕组织生长，使视力突然下降，会迅速严重地影响患者的中心视力，甚至导致中心视力丧失。湿性黄斑病变的主要症状表现为：中央视力快速减弱，视物变形，纸上字句弯曲，视觉中央出现黑影或模糊区域。
黄斑病变的黄金治疗期：老年黄斑病变的黄金治疗时间为发病后三个月，患者的早期病征是因眼球内的血管异常增生，导致黄斑区的血管渗血，中央视力变得模糊及退色，视物对象变形及直线扭曲，视力已开始受损。在病发前三个月如果及时正确的治疗，可大大减少减失明机会。老年黄斑变性，黄斑区玻璃疣是在本病病程的最早期阶段，病变最轻，但它潜伏的危险性很大，此时最不可麻痹大意。少年黄斑变性的患者，早期中心视力有所下降，但眼底改变不明显，此时应及时发现早期用药，坚持治疗。在任何疾病的过程中，病程最早期，病变最轻阶段，都是最好的治疗时机，有更多的机会阻止病程进展。
二、中医病因病机
黄斑变性是一种老年性疾病，就与人体的衰老关系密切，其形成是经过数十载的多因素的结果，涉及的脏腑也必然是多脏腑疾病，但究其根本是由于脏腑的虚损，因虚至实，因虚致瘀，因虚生痰，虚实夹杂。
1、脾肾亏虚是基础：本病多中老年人发生，年老体衰，主要是脾肾的衰弱。脾肾各为先后天之本，肾主水，藏精，为一身之根本，关系到人的生、长、壮、老、已、衰老先从肾开始。脾肾亏虚是形成年龄相关性黄斑变性的基础。
2、精血不足是核心：黄斑变性以虚者居多，纵有实证的表现，也是本虚标实或虚实夹杂。《审视瑶函》说;“真血者，肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也”，《审视瑶函》:“血养水，水养膏，膏护瞳神”。肝肾精血同源，故认为肝肾精血不足是核心。
3、血分郁热与心阳不振是重点：心为君主之官，神明出焉，心为火脏，神光也属于神明的一部分。而心的特点是心阴常不足，心阳常有余。在疾病的中后期以滋养精血为主，清营凉血解郁为辅，同时化痰逐瘀，软坚散结。重视心神的安养，心火的清解，还提倡清心寡欲，注重治未病，未病先防，已病防变。
4.瘀血、痰浊是其标：痰浊和瘀血是机体产生的病理产物，还可成为新的致病因素引起多种病变。中老年人由于脾肾功能逐渐衰退，容易导致津液代谢障碍及运行不畅而形成痰浊、瘀血。精血亏虚，脉中血热，煎熬精血也会致痰浊、瘀血的形成，又更加重气血津精的亏耗，形成恶性循环。实则是气血津液运行敷布不畅所致。而痰浊、瘀血又容易相互影响，或二者互结为患，它的产生是由于脏腑虚损引起，因虚致瘀，故认为是形成本病之标。
三、黄斑变性的诊疗思路
1、先辨病，再辨证：辨证与辨病相结合辨证论治是中医诊疗疾病的基本原则和方法，是中医整体观念及其理、法、方、药在临床中的具体运用。辨证论治的关键，是从整体观念出发，对现阶段所获知的证候进行综合分析和推理归纳，判定其内在的病机。这里辨病的“病”，既指西医之病，又含中医之病，在一些病人还没有明显视力下降时就可以早期发现疾病，早诊断，早治疗。明确了西医的“病”，再根据中医的五轮学说、内五轮学说、结合病人平素的生活饮食习惯、性格特点等，进行辨证。早进行中医干预，这样就可以延缓病情的发展，维持更长时间的有效视力，提高生活质量。
2、干性者从心脾肾论治：干性型年龄相关性黄斑变性的主要改变是黄斑部视网膜色素上皮萎缩、玻璃膜庆等，没有出血、渗出、水肿，没有新生血管形成。中医内眼结构与内脏相属的六经辨证学说，黄斑位于视网膜后极部，位居中央，色黄，与五脏脾居中州、主黄色、属土的功效、特征极其相似，故黄斑疾病与脾功能失调有极大的关系。黄斑变性既然是一种老年性疾病，又与人体的衰老相关，人的衰老，涉及的重要脏腑为肾，肾气、肾精的衰落，脾肾功能的失司还不足以引起黄斑变性的发生，还要有心阳的温煦失职。故主张治疗干性年龄相关性黄斑变性从心脾肾三脏论治。
3、湿性者从心肝脾肾论治，兼以软坚、化痰逐瘀：湿性型病变的典型改变是视网膜下新生血管形成，眼底可见出血、渗出、瘫痕等改变，对中心视力的影响非常大，严重影响患者的生活和工作。总的来说，对于湿性型者，病机复杂，涉及多个脏腑，虚实夹杂，究其根本，实则是本虚，即是脏腑虚损，血中热盛;标实，即是痰浊瘀血互结。在治疗湿性黄斑病变中，除了补益肝脾肾外，还重视血热心火的清解，清心凉血，兼以化痰，后期瘀痕形成，则需要软坚散结。标本同治，虚实兼顾，用药中正平和，不燥不烈。
4、形神兼养：养形聚神健康的视觉，应是形、神两个方面都保持正常的活动，在年龄相关性黄斑变性的形成中实际也是形神俱损的结果。故提倡本病形成主要是“阴常不足，阳常有余”，重视养有形之精、气血、津液。肾藏精，脾胃为后天之本，气血生化之源，肝藏血，故养形主要是平补肾、脾、肝，清心火血热。
5、慢性疾病主张缓治：俗话说得好“病来如山倒，病去如抽丝。”黄斑变性是一种老年性疾病，其形成经历了数年乃至数十年的积淀，如果单从某一个方面进行治疗，往往是不够的，故治疗这类疾病要从多脏腑、多方面进行诊治，虚中有实，虚实夹杂，本虚标实，要认清疾病的本质，抽丝剥茧，缓慢长期治疗。
四、黄斑变性的辨证论治
1、气血亏虚型主证：干性或湿性渗出前期，视物模糊，或眼前固定暗影；眼底检查可见黄斑区出血、渗出；神疲乏力，食少纳呆；舌淡苔白，脉细无力。治以益气补血，方选人参养荣汤加减。出血可加生蒲黄、藕节增强止血作用，渗出可加薏苡仁、扁豆利水渗湿。
2、络伤出血型主证：湿性渗出期，突发一眼视物不见，或视力下降，视物变形，眼底检查黄斑区出血、舌暗红，并伴有渗出和水肿，可伴头痛失眠，舌暗红有疲斑，苔薄，脉沉涩。治以化瘀止血，行气消滞，方选生蒲黄汤加减。可于方中加丹参、郁金以助行气，出血日久者加山碴、鸡内金、浙贝等活血消滞。
3、肝肾亏虚型主证：干性或湿性渗出前期和瘀痕期，视物模糊，或眼前固定暗影，眼目干涩；头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦；舌红少苔，脉细。治以滋补肝肾活血明目，方选驻景丸加减。五心烦热，失眠盗汗，加知母、黄柏、地骨皮降虚火；瘀痕较多者加山楂、鸡内金、昆布散结消积。
4、黄斑变性针灸治疗：通过针灸攒竹穴、翳明穴、肝俞穴、脾俞穴来改善视力，有效抑制病情发展，降低黄斑变性给患者日常生活带来的影响。攒竹穴的具体位置在患者眉毛内侧边缘的凹陷处，和晴明穴的距离比较近。攒竹穴能够祛风通络、清热明目，针对黄斑变性患者的视物模糊、眼睛肿痛症状，有一定的改善效果；翳明穴是中医上治疗眼科疾病的常用穴位，具体位置在翳风穴的后一寸处，针对眩晕、目盲、耳鸣、失眠有较好的治疗效果，能够活血化瘀、通风祛湿。该穴位和患者眼球的距离也比较远，安全性比较高，不会给患者带来心理压力；肾俞穴的具体位置在第二腰椎下旁开一寸半处，中医认为肾俞穴能够改善患者血压异常、耳鸣失眠、精力减退的情况，对视力恢复有促进作用。黄斑变性的患者既可以考虑按摩肾俞穴治疗，也可以针灸治疗；肝俞穴，中医认为黄斑变性的产生与肝脏不调有一定联系，因此针灸肝俞穴可以达到改善黄斑变性的效果。肝俞穴的具体位置在第九胸椎旁开一寸处，按摩或针灸该穴位对改善视力有一定的效果；针灸脾俞穴同样能够起到散热明目的功效，脾俞穴位的具体位置在第十一胸椎棘突下旁开一寸处。
五、黄斑变性用药体会
1、用药规律：黄斑变性通过调节脏腑的虚损盈亏，达到治疗疾病的目的。总以审证求因，辨病辨证相结合，局部与全身相结合。补肾滋肾药：女贞子、黄精、枸杞子、山萸肉、菟丝子、桑缥峭、覆盆子、天门冬；实脾健脾之品：黄芪、太子参、淮山药、茯苓、葛根；养肝平肝明目药：茺蔚子、车前子、决明子、青箱子、白芍；清心凉血养心药：柏子仁、连翘心、淡竹叶、首乌藤、炒枣仁；利水通便药：冬葵子、茯苓、车前子、泽泻、槟榔；化痰软坚活血：生牡蛎、浙贝母、郁金、丹参。
2、多用子药：治疗黄斑变性眼疾，多用子药为宜，即是多种植物的种子，有“子”也谓重生即重见光明之意，如茺蔚子、女贞子、覆盆子、车前子、决明子、枸杞子、青箱子、菟丝子等等。种子是一株植物的精华部分，植物繁殖生长、进化的优劣，都会聚集在种子当中，正如眼在人体中的重要性，黄斑在眼中的重要性一样，“五脏六腑之精气皆上注于目而谓之精…”，《灵枢·邪气脏腑病形篇》“十二经脉，三百三十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之睛”。人体中所有的精华都要上注于目才能形成视觉，这一点二者极其相似。再有就是种子多位于高颠之上，吸收了大自然更多的清气、阳光、雨露，甚少受到世间浊气污秽的干扰，最善于治疗同样位于头面之上、为清窍之目珠的疾病。
3、好用“心”药：不管示滋养肝肾为主，还是健脾益气为要，治疗过程中主张使用养心、清心的药物。尤其是眼底的疾病，尤其是黄斑部的疾病，均与心的功能失常有关系，这与心的生理功能相关。心为君主之官，心不宁则五脏不宁，百病由生，究其根本，主要是心血及心阳的重要性，心血容易亏滞，心阳则可以不足也可以太过为患，二者必要保持不偏不倚，方能五脏平和，神光才能得以发越。如养心温心之酸枣仁、首乌藤、桂尖等；清心之柏子仁、连翘心、淡竹叶，药味虽少，但起到四两拨千斤的作用。
4、药贵在精：眼科常用药：如使用决明子、青箱子、茺蔚子、谷精草等均有清肝明目的功效，每一种药都作用于眼的不同部位：如青箱子主要用在黑睛、黄仁疾病上，具有清热平肝，散大瞳神的作用，故主要用于角膜疾病及虹膜疾病；谷精草清肝明目表现在其作用于晶珠，主要散的是晶珠的豁障，故重点用于白内障的治疗；决明子善治肝热引起的一切眼病，伴有肾亏、便结者更适合，故几乎所有黄斑疾病患者都使用；茺蔚子清肝明目，兼有活血滋肾作用，最适合于肾虚肝经有热，兼有痪血者；覆盆子和车前子主要作用的部位是神膏，能够改善玻璃体混浊，减轻眼前蚊虫萦绕的症状；在使用滋补肝肾药物上，女贞子善于滋补肝肾之阴，主治肝肾阴虚兼有虚热之目疾；枸杞子甘平，善于治疗视网膜黄斑功能障碍而无明显热象者；山萸肉、白芍味酸，补益肝肾，缓急，用于伴有一定视疲劳症状的患者，可以解除睫状肌痉挛。在使用使药上面，大多数的方剂使用甘草调和诸药，因现代药理学研究发现甘草有引起水钠储留，不利于目珠的清利，喜欢使用淡竹叶一味调和诸药，一者淡竹叶淡渗利水，二者淡竹叶清心除烦，可以保持清窍的清利等等。
5、滋阴温阳：黄斑变性的形成，实则是多脏腑俱损的结果，肝脾肾脏腑虚损，心阳不足与血中有热，形损则神无所依，故重点在于补有形之精血。黄斑疾病在五轮学说中属于水轮疾病，既为水轮，总不过与人体精血、津液有密切关系，本病的形成多是阴不足而阳有余引起，多是由于精血不足，虚热内生，血热内盛，目珠失于濡养，神光日渐衰微，发越无基，故见视力逐渐下降，视物就越来越昏蒙。在其治疗年龄相关性黄斑变性中，滋阴药使用多而剂量较重，滋阴养血的同时均会使用清心凉血之品，清除血分积热，温阳药使用少且剂量较小，为画龙与点睛的协同。
6、通调二便：二便的正常预示着多脏腑功能的调和，对于老年人来讲主要是肾的功能正常，再者二便也是排除体内糟粕、邪气的重要渠道。目位于头面之上，喜清轻而恶污浊，大小便不正常则必会污及双目导致蒙昧不清。对于大便不通或是干燥者，多认为是由于精血亏虚或气虚引起，宜用决明子、炒厚朴、炒积壳、火麻仁、杏仁等通便，少用生大黄、芒硝之类唆猛之品，决明子一味除了其清肝平肝明目之功外，还有通便功能。对于小便不调者，尿频，夜尿次数多者，多是肾气不足，膀胧气化不利所致，使用桑缥峭及炒苏子合用，温肾纳气固摄等，意在缓治，且不伤正。
六、老年黄斑病变的预防
老年性黄斑病变最早期的预兆是视物变形。视力所及处，正当中会出现一块黑团状的盲点。但由于对该病缺乏认识，一些老年人患上此病后，往往认为是“吃力”或白内障导致，结果延误了治疗时间，最终引起失明。出现这些症状，不少老年人误以为是老眼昏花，体虚了，自作聪明认为只需多休息、睡几觉就会没事的。没想到一躺就躺了十来天，症状未见减轻，反而加重了。这样就延误了最佳的治疗时间。假若发现及时，并能及时进行治疗的话，85%的患者都能得到较好的视力保护。此外，患有糖尿病的患者在5—7年后几乎都会出现老年性黄斑病变，至少要在半年内做一次检查，最好是3个月做一次检查。老年性黄斑病变有几个危险因素：年龄是唯一已经明确的危险因素。另外还包括性别（研究显示女性可能患此病的倾向是男性的2倍）；吸烟；长期暴露于蓝天和阳光下；营养不良，如胡萝卜素水平较低等等。有上述现象的人群应该及时上医院检查。得了老年性黄斑病变，限制吸烟，控制饮酒，要合理饮食，多摄取绿叶蔬菜，少摄取高脂肪食物，同时要进行适当的锻炼，控制体重及血压、血脂、血黏度。
食疗法：斑病变的食疗方法：猪肝，枸杞子，加水共煮。勿过煮，淡食，食肝饮汤。补肝肾，益精血，可增强视力，改善视功能。羊肝粥：将羊肝克，去膜切片，加生葱3根切碎，油锅炒片刻。另用大米100克，加水煮至大米开花，再放入羊肝煮熟，早晚餐服之。可以补肝明目，辅助治疗老年性黄斑变性，视物昏花模糊。
注意事项：黄斑病变的预防注意事项是平时注意休息不要过度用眼睛，避免形成近视。切忌“目不转睛”，自行注意频密并完整的眨眼动作，经常眨眼可减少眼球暴露于空气中的时间，避免泪液蒸发。多吃各种水果，特别是柑桔类水果，还应多吃绿色蔬菜、粮食、鱼和鸡蛋。多喝水对减轻眼睛干燥也有帮助。保持良好的生活习惯，睡眠充足，不熬夜。避免长时间连续操作电脑，注意中间休息，通常连续操作1小时，休息5-10分钟。休息时可以看远处或做眼保健操。如果出现眼睛发红，有灼伤或有异物感，眼皮沉重，看东西模糊，甚至出现眼球胀痛或头痛，休息后仍无明显好转，那就需要上医院了。积极治疗原发病。平时注意不要强光直射眼睛。另外防止眼外伤。不宜养长毛型宠物。应定期到正规医院做眼底检查，早期发现黄斑变性，有利于及时治疗黄斑病变。
许建阳
2022.7.1
于学苑1098
