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做人都不容易。一个大山里的妈妈，生育第一胎，男娃，满月前后，孩子莫名奇妙地夭折了。第二胎，又是男娃，满月前后，孩子又莫名奇妙地夭折了。然后第三胎、第四胎，都是女娃，又都特别好。乡下地方，可以理解，还是想要一个男娃，于是要了这第三个孩子（第五胎），也就是本文所要说的孩子。

出生后，虽然如愿是个男娃，但是状况又如同前面所说的第一、二胎一样开始莫名奇妙。这一次，幸运的是，当地有个儿科医生刚刚从省城进修回来，感觉孩子的表现很像某个罕见病，提醒赶紧去省城检查。事实证明这个医生猜对了。

二十多天的时候，孩子在省城大医院被确诊为CAH（先天性肾上腺皮质增生症）失盐型。用上激素和纠正电解质紊乱之后，孩子的命被救回来了。

四个月大的时候，孩子的染色体结果也出来了，46XX，这是正常女性的染色体型，而孩子还是作为男孩抚养着。

二岁后，孩子的妈妈带着孩子频繁奔波于大山和广州之间，孩子也总算得到了规范的药物治疗。当时是有想帮孩子恢复女儿身。第一个外科医生，给孩子做了一个腹腔镜检查，见有卵巢和子宫，认为手术难度太大，而没有做外阴的整形手术。孩子还是继续按照男孩抚养着。

五岁时，选择继续做男孩，用了半年的药物促进了JJ的长大。

六岁时，又想选择做女性，还去当地派出所把户口本上的性别由男改成了女。第二个外科医生，又做了一遍腹腔镜探查，再加上膀胱镜检查，还是未做外阴整形手术。除了手术难度大之外，还另有一个原因，那就是孩子自己拒绝做女孩。

时光在流逝，孩子在长大，在当地的生活环境中，孩子的性别困境是一个秘密。在当地外人的眼中，他完全是个男孩，上男厕所，站立排尿，外形是，性格也是。

做女人难，做男人也不容易。虽然他的JJ并不比同龄的男孩小，但却有些弯曲。在他懂事之后，上厕所时，会有意避开别人的目光。

九岁的时候，找到第三个外科医生，想给孩子整得直一点，在住院了几天之后，那个医生拒绝手术，让他出院了。

现在孩子已经将近十一岁了。家长带孩子来了我的门诊，在开口之前，我看到的完全是一个带点羞怯的男孩。因为病情特殊，孩子被先收到内分泌科，做了包括心理和伦理学上的详细评估，家长和孩子还是选择了与染色体型不同的男性。转回来手术，膀胱镜下可以看到阴道和子宫的，做的是阴茎矫直手术。术后第四天，拆除了包扎的纱布，拔除了尿管，孩子在上厕所之后，孩子的妈妈特意过来对我说，今天孩子很开心。

做男人，做女人，都挺不容易的，自己开心就好

对于偏远地区的罕见病家庭来说，不应该被苛责。孩子的妈妈是一个很善良的人，甚至拒绝了某个慈善基金的好意，她觉得她还可以承担这次手术的费用。

复盘一下孩子的诊治过程。思考几个问题。

1、一个人是什么时间开始确定心理性别的？是什么因素在起的作用？

性别是一个复杂的问题，这个孩子在六岁时很明确表达了自己性别的意识。身体的表现、外人的目光、家长的定位，应该都影响了他心理性别的形成。CAH的患儿，更应该从确诊的那一天起就重视性别意识的培养。

2、外阴性别、内生殖器性别、染色体性别和心理性别已经有冲突时，哪一个为主导？

相对正常的外阴，对孩子的心理形成是有重要作用的。这个孩子的心理性别只是一个特例，有冲突时，我个人认为心理最重要，开心最好。

3、这个孩子的内生殖器（卵巢、子宫和阴道）怎么办？

手术只做了阴茎矫直，内生殖器还保留着，对孩子，对医生，就还有退路，切容易，等过几年再确认性别后再切也不迟。做医生，只有谨慎再谨慎。

CAH的治疗并不全是医生所能全部掌控的，就算外科手术可以从身体上改变性别（sex）特征，也很难从心理上扭转对性别（gender）的认同。

希望所有的家长能够从小重视孩子性别意识的培养。

对于大多数孩子来说，成为男孩还是女孩是很自然的事情。在出生时，会根据身体特征为婴儿分配性别。这个性别是外部“分配”的，而“性别认同”是指人们对自身的内在感觉，这种内在感觉来自生物学特性、发育影响和外部环境的相互作用。

与孩子的身体发育一样，性别认同的自我认知是随着时间的推移而发展的。大多数儿童认同的性别与其分配的性别是一致的。但是，对于某些孩子来说，他们分配的性别和他们认同的性别之间并不清晰。

性别认同的阶段性发展：在两岁左右，儿童会开始意识到男孩和女孩之间的身体差异。在三岁之前，大多数孩子可以轻松地将自己标记为男孩还是女孩。到四岁时：大多数孩子对性别认同感就相对稳定了。在这段时间，孩子们会学习性别角色行为，即做  “男孩做的事”  或  “女孩做的事”。

关键是，随着时间的推移，所有儿童都会对自己的性别有更清晰的认识。对自己的性别认识越清晰的人，越能够从被社会接纳中受益。

所有儿童都需要有机会探索不同的性别角色，要从意识上认识到性别的差异。父母可以做什么？儿童书籍或拼图，显示男性和女性在相同和不同的角色，例如：男警察和女护士，女警官和男护士。多种玩具供孩子选择，包括娃娃，玩具车，人偶，积木等。到六岁时，大多数孩子大部分的娱乐时间都是与自己同性别的孩子在一起的，他们可能会倾向于选择与其性别相关的体育运动和其他活动。重要的是要让孩子们选择他们朋友、参加的运动和其他活动。参与孩子们的活动，了解他们的喜好并确保他们感到自己被包容而不会被取笑或被欺负。

儿童通常如何表达自己的性别认同？除了选择玩具，游戏和运动之外，儿童通常还通过以下方式表达其性别认同：服装或发型；想要的名字或昵称；反映各种程度的攻击或温顺的一些社会行为；被定性为男性或女性的行为举止方式和身体姿势，以及其他非言语行为；社会关系，包括朋友的性别，以及他或她决定模仿的人。

尽管孩子的性别表达似乎会受到他们生活中的人们所影响，但是要成为女孩，男孩，还是介于两者之间或其他性别身份，这种内在感觉一旦形成后，基本是不会更改的。

性别认同是所有儿童的一个正常过程。有些孩子会表现出差异，但是，所有孩子都需要家庭，学校和社会的支持、包容和爱护。

无论性别，做一个开心的人，做一个有用的人。

我是孙医生，那个一直致力于把手术做到极致，一直致力于重建医患信任的Dr.SUN。

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