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医学的发展中，影像学检查技术功不可没，如同给医生加了透视眼，离开了影像学的指引，外科医生手术将成盲人摸象。所以外科医生特别愿意和影像科医生做朋友。
而每种影像学检查的原理不同，可以从不同角度看问题，互相交叉又不能互相替代。假如影像学检查结果互相有矛盾时，医生应该怎么办？
医生看病，就像是考试，有一望便知答案的单选题，也有需逐个推敲的多选题，还有一些是不推导几步就得不出答案的思考题。今天就分享一个思考题，这道题难就难在题干互相矛盾上。
按照道理来说，胎儿时期曾有肾积水，出生后是应该主动复查泌尿系超声的。但这个三个月的小男孩，却是因为发热被查出泌尿系感染，才复查了超声。
下图是在同一天不同医生做的超声结果。
从这两张超声结果中可以看到什么？右肾积水、右输尿管扩张是一致的，而对左侧的判断是有矛盾的。左肾积水吗？左侧输尿管扩张吗？左侧是重复肾吗？如果左肾是重复肾，那左侧输尿管有几条？
超声没说清楚的问题，磁共振应该可以说清楚吧。
上图：核磁共振（MR）的结论
MR上：右肾积水、右输尿管扩张是和超声一致的，那右侧就基本明确了。左侧呢？没有肾积水？输尿管也不扩张了？重复肾也排除了？左肾发育不良怎么又冒出来了？
结果矛盾，怎么办？家长已经开始不停追问，为什么住了一个星期医院还不给他家孩子做手术了？！
我给家长说我没搞明白还不能动手时，我看出人家已经有一丝怀疑了。
上图：核磁共振（MR）的图像
我自知水平有限，于是跑去向影像科的兄弟们请教，影像科的兄弟在各种切面重建之后，诚恳地对我说，左侧输尿管看不清，左肾形态有点怪，符合发育不良，不像有重复肾，但也不能完全排除。总之，“请结合临床考虑”吧。
之前我曾经科普过，既有肾积水，又有输尿管全程扩张，那是要做个膀胱造影来区分输尿管末端是梗阻还是反流的。右侧肾输尿管的情况符合这个前提，膀胱造影早晚都是要做的，那就先做这个吧，如果左侧有反流，那不就可以把左侧输尿管显示出来了吗？
上图：膀胱造影结果，两侧没有反流。那说明右侧输尿管末端是梗阻。左侧只能说没有反流，其他的还是不知道。
我又一次给家长说我还没搞明白还不能动手时，我看出人家已经有两丝怀疑了。
放大招！到手术室去给左侧输尿管插管造影！如果左侧明确了，就可以直接开刀做下去。
上图：左侧输尿管逆行插管，注入造影剂后，左侧输尿管见扩张，左侧肾盂肾盏像不像一朵“下垂的百合花”呢？意外的是这次右侧输尿管还显影了，为什么右侧输尿管会显影呢？只有一个解释，右侧输尿管是有轻度反流的。嗯？前面那次造影不是说没有反流吗？是的，那次没反流，这次是有一点反流。
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这一段和这个孩子无关，只是插进来讲一下“下垂的百合花征”。
上图：左侧是重复肾重复输尿管的示意图，想象一下如果只有左下肾的肾盂和肾盏（上图中蓝色圈内部分）显影时会是什么样子？
上图：与这个孩子无关。只是展示一下下垂的百合花征。下垂的百合花常常意味着是重复肾中下肾的肾盂肾盏显影。
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回到这个孩子，看到一朵“下垂的百合花”，莫非真的有重复肾？我决定再给孩子做个CT。
我再一次给家长说我还没搞明白还不能动手时，我看出人家已经有三丝怀疑了。
上图：CT增强图像。右肾积水很轻，输尿管很扩张。左肾有肾发育不全的表现，左肾积水也很轻，左侧输尿管只是那么稍稍扩张了一点点。最重要的是，CT上可以排除重复肾了。
他隔壁床已经换了四轮病人，且都已经顺利出院了。估计家长的忍耐也到了极限。
至此，虽然各种检查结果还是有互相矛盾的地方，但是我心里已经基本上有数了。
终于不等人家给我第四丝怀疑了，可以动手了。
孩子只有三个多月，我选择了开放手术，术中证实双侧输尿管都是扩张的{术中照片就不放了}，于是做了双侧输尿管再植手术，孩子术后恢复得不错。
医学上，常常在知道答案以后，很多人就无法理解曾经曲折走过的路了，会事后诸葛亮一样站出来说，如果这样或那样就好啦。我自己事后也复盘了一遍，如果我一开始就先做CT怎么样？虽然可以先排除掉重复肾，但又可能以为左输尿管没有扩张，从而忽视掉左侧输尿管的问题。
冥冥之中，一切似乎早有安排。我不期望有掌声，只庆幸自己没有踩坑。感谢家长的耐心，感谢影像科兄弟的支持。
如果有同行有不同的看法，敬请留言指正。
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我是孙医生，那个一直致力于把手术做到极致，一直致力于重建医患信任的Dr.SUN。
留言区不做医疗咨询。
