先给大家汇报两个最近手术的病例。

第一个病史上就很简单。9岁男孩，偶然做了一次超声检查，被发现右侧肾上腺有一肿瘤，在腹腔镜下完整切除，术后病理为神经母细胞瘤。后转肿瘤科随访。

第二个就有点复杂了。9个月的女婴，出生时很漂亮，但很快就长出了人见人爱的“婴儿肥”，孩子的妈妈最先感觉到好像不对劲，几次欲到医院，但被家里其他人拦住了。再后来，妈妈实在忍不住了，带来小儿内分泌一看，典型的库欣综合征（Cushing syndrome）表现，检查确诊左侧肾上腺有一5cm的肿瘤，正是这个肿瘤分泌了大量的肾上腺皮质激素导致了孩子超乎寻常的“肥”，除此之外，孩子还有诸多问题，比如低血钾和血小板低。

孩子实在是太肥了，本来简单的打静脉针都变得困难重重，不得已送到手术室做深静脉穿刺置管，就这样一个简单的操作过程中，孩子就出现了不稳定。内分泌科的小伙伴担心地问我，你还敢手术吗？

当然，外科医生就要有担当。

孩子被转入外科后，面临着选择手术方式，开刀还是腹腔镜？一颗红心两种准备吧。就在我戳进第一个穿刺器的时候，我就知道我选择对了。孩子的腹壁看起来很厚，但那几乎都是脂肪，真正应该结实的肌肉层却很薄，穿刺器通过时如穿破一张纸。如果是开刀下去，即使是一个小的肾上腺肿瘤，也需要很大的切口，那么伤口愈合都会是个大问题。

上图：腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除

没有比顺利完成一台有挑战性的手术更让外科医生感觉到有成就的事了，但手术后丝毫不敢松懈，按计划转入了ICU监护。每天，外科医生、内分泌科医生都要和ICU的医生都要碰面讨论。随着肿瘤的切除，肿瘤的激素也会突然撤除，而对侧肾上腺因为长时间受到抑制，在短时间还不能很好工作，在手术后的恢复中就有可能出现“危象”，这段时期就需要额外补充激素，但补充多少，补充多长时间，只能根据孩子具体情况摸索。中间一度因为孩子血钾和血小板仍持续低，让我们怀疑是不是有肿瘤残余或者对侧另有病灶。反复看了几遍手术录像后，确认肿瘤切得很干净，又请放射科的小伙伴再审核了术前的CT片，确认对侧没有。

孩子转回外科病房之后，观察到孩子腹腔无出血、恢复进食，伤口愈合好。后来病理报告为肾上腺皮质腺瘤。于是赶快把孩子转回给了内分泌科，细致的工作还是交给内科医生更放心。再过几天打电话过去询问孩子的情况，被告知停用激素后，孩子各方面恢复顺利，已经出院回家了。当然后续还要密切随访。

还是那句话，小儿肿瘤的治疗，不是一个人的本事，我们有强大的多学科协作团队！

科普时间

之小儿肾上腺肿瘤

及腹腔镜治疗

肾上腺在哪里？当然在肾的上面。

上三图：肾上腺的解剖

肾上腺皮质肿瘤分为孤立腺瘤、多发腺瘤和腺癌。在儿童期和青春期，肾上腺皮质肿瘤是非常罕见。绝大多数的腺瘤和腺癌具有激素功能，超过95％的肾上腺皮质肿瘤患儿表现有男性化。

肾上腺髓质肿瘤最主要是神经母细胞瘤和嗜铬细胞瘤。前者的发病率约为1／1万，而后者的发病率仅约为1～8／100万。

其它肾上腺肿瘤如纤维瘤、脂肪瘤等，也都非常罕见。

随着腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的发展，肾上腺的手术入路出现了引人注目的变化。由于肾上腺位于腹膜后，即使是一个小肿瘤，如果进行开放手术也需要很大的切口；而腹腔镜肾上腺切除术在美观、减轻术后疼痛、缩短住院时间、加速术后恢复、降低并发症等几个方面具有明显的优势，因此逐渐成为肾上腺小而且低风险肿瘤的治疗首选。

然而，许多小儿肾上腺肿瘤是恶性的、侵袭性的，累及腹主动脉和下腔静脉旁的淋巴结时，进行腹腔镜切除具有一定困难和危险。所以适宜进行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的小儿不如成人多。

小儿腹腔镜手术的操作空间更为狭小，解剖结构更为精细，所以手术的危险性和难度较成人更大。肾上腺与下腔静脉、腹主动脉、肾血管、脾血管关系密切，寻找肿瘤的过程需要术者的耐心和谨慎。术前进行CT 检查是非常必要的。除明确肿瘤的位置和形态，避免和减少术中盲目的翻找外，还可以直观了解到肾上腺周围的解剖关系及变化，利于避免损伤周围如肾静脉、腹主动脉、下腔静脉、肾、膈肌、肝、脾及胰等重要组织脏器。

总结一下：小儿腹腔镜肾上腺切除术已经成为治疗部分小儿肾上腺肿瘤的一种安全有效的选择。手术的成功依赖于明确的诊断，慎重的选择，充分的准备和熟练的操作。

另外需要提及的一点是，新生儿（出生后28天内的孩子）的肾上腺肿瘤，是不一定要急于切除的，很多适宜观察随访。纵然可以把手术做得很漂亮，但手术不是为了炫技，没必要做的手术还是不要做。新生儿神经母细胞瘤病例有自发性消退的可能。参见：Dr.SUN｜外科医生，无所畏亦当有所畏，有所为亦当有所不为。

我是孙医生，那个一直致力于把手术做到极致，一直致力于重建医患信任的Dr.SUN。