答案是:肝功正常，也不一定是真正的携带者，有部分是需要抗病毒治疗的。
首先我们来看看这样一个病例。
袁先生，33岁，男性，发现乙肝表面抗原阳性20年余，10年前开始每年在当地医院查一次肝功能，都显示正常，当地医生告诉他，肝功能正常就没事儿，不用治疗。
2周前，袁先生在入职体检中查血常规提示:PLT92*10E9IU/ml，后在社康做肝胆脾彩超提示:肝回声增粗，脾厚。1周前诊于我院肝病门诊，陈甜医生给他查了肝脏瞬时弹性扫描提示肝硬度18.1KPa，脂肪衰减208db/m。乙肝五项提示:小三阳，HBV-DNA1.2*10E3IU/ml。肝功能：ALT22U/L,AST21U/L，丙肝抗体阴性。血脂四项未见异常。
就诊时，袁先生诉自己从来不喝酒，饮食也很清淡，作息很规律。
虽然没有做肝穿刺活检明确是否有假小叶形成（也就是肝硬化），但是根据目前的临床资料，陈医生考虑诊断为乙肝肝硬化 脾大伴脾功能亢进。
袁先生非常不能理解，为什么我一年查一次肝功正常，也出现了肝硬化?
陈甜医生认为有以下几个原因:
1.一次肝功能正常不代表肝脏没有炎症
肝功能是波动很大的，很多患者一年查几次肝功正常，也不能说明他肝功能一直正常。而肝脏是一个很沉默的器官，明显肝功异常也没有明显症状，不检查就不知道。一年之中，患者可能有多次肝功能异常的时刻，而当时并没有去检查。
肝功异常代表肝脏有炎症，但是几次肝功正常，也不代表肝脏没有炎症。看肝脏有没有炎症和纤维化的金标准是做肝穿刺，看肝组织病理中肝脏的炎症和纤维化分级情况。
2.肝功能正常的上限值问题
肝功能正常上限值各家医院不一，大多在40U/L，或50U/L，而且并未区分男女。目前肝病界业内专家认为正常男性肝功ALT应该在30U/L以下，女性19U/L以下，才属于正常。所以很多患者认为的肝功“正常”，并不是肝病医生认为的正常。
而反复的肝脏炎症，会到导致肝脏出现肝纤维化，如果得不到及时治疗，会进一步的进展为肝硬化。
这就是袁先生每年查一次肝功能正常，却出现了肝硬化的原因。
更重要的是，决定一个乙肝患者或者“携带者”是否需要抗病毒治疗的标准，并非只有肝功异常一项，而是应该全面检查综合评估患者的病情，决定启动抗病毒治疗的时机。
首先我们来看下2019年慢乙肝防治指南中关于抗病毒治疗的指征:
尽管国内外指南对于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的适应证均已经逐步放宽，但仍有相当数量的慢性乙型肝炎患者因不符合现有标准而未能接受抗病毒治疗，因而可能导致疾病进展。
美国一项对369例HBsAg阳性者前瞻性随访7年的研究结果显示，有40%～80%的HCC和30%～73%的非HCC肝病相关死亡者不符合现有指南抗病毒治疗的适应证。
近年韩国一项多中心回顾性队列研究，随访了3624例未治疗的慢性HBV感染者，其中161例发生HCC。
基于上述研究证据，结合我国的慢乙肝数量庞大的现状、和国内外诊治发展趋势，2022年2月中华肝脏病杂志发表了以北京大学医学部庄辉院士为通讯作者的《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》。针对成人慢乙肝患者再次扩大了抗病毒治疗的适应证。
专家意见中推荐:
1.年龄>30岁的患者，只要血清HBV-DNA阳性，无论ALT水平高低，建议抗病毒治疗。
一项基于中国卫生统计年鉴资料的研究也显示，>30岁人群的病毒性肝炎、肝癌、慢性肝病死亡相对危险性明显升高。
2.有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史的患者，只要血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，建议抗病毒治疗。
美国一项大型队列研究对8539例慢性乙型肝炎患者随访了12年，317例出现HCC（肝细胞Ca）；对于没有肝硬化的HCC慢乙肝患者，家族史是独立危险因素，有家族史的患者发生HCC的风险是没有家族史的32.9倍。
3.肝脏无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）的患者，只要血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，建议抗病毒治疗。
尽管肝组织学检查仍然是肝脏炎症和纤维化诊断的金标准，但是毕竟是有创检查，很多患者难以接受。目前越来越多的临床研究结果提示，肝脏瞬时弹性测定也可以较好地反映肝纤维化程度。
4.HBVDNA应采用高灵敏HBVDNA（检测下限为10～20IU/ml）。
看完这些，相信大家都明白了，为什么部分患者肝功能正常，医生也建议抗病毒治疗。如果还有不明白的，可以到深圳市龙华区人民医院肝病门诊找医生面谈哦。
参考资料:
1.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)
2.扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见(2022年)
