
肾绞痛是泌尿外科最常见的急症,国内临床医生处理上往往首选使用解痉止痛药物,例如阿托品和654-2等。实际上,肾绞痛的发生机制主要不是尿路痉挛所致,而是由于肾内高压引起的,所以这类解痉止痛药物作用有限,而且副作用较大。
肾绞痛治疗(孕妇特殊患者除外)第一选择是非甾体药物,如吲哚美辛、双氯芬酸钠;第二选择是阿片类药物,如杜冷丁、吗啡等,不宜单用解痉镇痛药进行治疗。其他药物有α 受体阻滞剂、抗胆碱药物、直接平滑肌松解剂、黄体酮等。
非甾体类抗炎药物(NSAIDs)
NSAIDs 可阻断前列腺素的合成,减轻水肿和炎症反应,减少输尿管平滑肌收缩,而达到止痛的效果,可用于肾绞痛的治疗,如布洛芬、双氯芬酸钠片(栓)、吲哚美辛、塞来昔布,其中双氯芬酸还能减轻输尿管水肿,减少疼痛复发率。
注意事项:NSAIDs 可减少肾血流量,引起肾功能损伤,如出现水钠潴留、肾功能不全。有肾脏疾病史者、严重动脉粥样硬化者有致急性肾功能衰竭的风险,应慎用 NSAIDs。肾功能障碍者慎用或禁用 NSAIDs。
如吗啡、哌替啶、曲马多等,通过与外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片类受体结合而发挥镇痛、镇静作用,可作为 NSAIDs 镇痛效果不佳时的选用。其对肾绞痛需加用阿托品等 M 受体阻断剂才可有效缓解。
注意事项:不良反应主要包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等,除便秘外,其他不良反应一般会随时间的推移而逐渐减轻。
便秘是最常见且不可耐受的不良反应,通常会持续发生于治疗全过程;恶心、呕吐一般发生于使用初期,症状多在 1-2 周内缓解;皮肤瘙痒主要出现在使用初期,短期一般可耐受;阿片类镇痛药物使用的最初几天内可能出现头晕、嗜睡或过度镇静等,一般 1 周左右症状自行消失;呼吸抑制是最严重的不良反应。
α 受体阻滞剂
α 受体阻滞剂如坦索罗辛可缓解输尿管平滑肌痉挛及肾绞痛,并降低肾绞痛的复发,可用于输尿管结石所致肾绞痛等的治疗,并可排石。
注意事项:常见不良反应有头痛、头晕、困倦、乏力、直立性低血压、异常射精等,慎用于直立性低血压、肾功能不全者。
抗胆碱药物
如阿托品、山莨菪碱等,通过阻断 M 胆碱受体,抑制乙酰胆碱递质与受体相结合,而解除平滑肌痉挛,达解痉镇痛的作用。
阿托品可拮抗 M 胆碱受体,能解除平滑肌痉挛,并改善微循环,但其对输尿管的解痉作用较弱,对肾绞痛的疗效差,常需与镇痛药物合用。
山莨菪碱有平滑肌解痉作用,并可解除小血管痉挛而改善微循环,不能透过血脑屏障,极少引起中枢兴奋,可用于输尿管痉挛等的治疗。
注意事项:抗胆碱样不良反应如可引起心率增快、口干、面红、 尿潴留等。阿托品禁用于青光眼、前列腺肥大或高热者。山莨菪碱禁用于颅内压增高、青光眼、脑出血急性期、幽门梗阻、肠梗阻及前列腺肥大者;慎用于反流性食管炎、重症溃疡性结肠炎者。
直接平滑肌松解剂
如间苯三酚,有钙离子通道阻滞活性,可直接作用于胃肠道和泌尿生殖道平滑肌,使平滑肌松弛以发挥解痉作用。
间苯三酚是一种亲肌性非阿托品非罂粟碱类纯平滑肌解痉药物,可有效缓解平滑肌痉挛及疼痛。与其他平滑肌解痉药物相比,其特点是无抗胆碱作用,不会产生一系列抗胆碱样不良反应,不会引起心悸、心率加快、心率失常、口干、排尿困难等症状,同时对心血管功能无影响。
注意事项:间苯三酚极少有过敏反应,如皮疹、荨麻疹,需与葡萄糖注射液配伍,注意酸碱性药物的配伍问题。
其他
黄体酮通过抑制平滑肌的收缩,而缓解痉挛和疼痛,对止痛和排石有一定的疗效。主要不良反应有头晕、头痛、恶心和乳房胀痛等。
钙离子拮抗剂硝苯地平可用于治疗远端输尿管结石引起的肾绞痛,但 α 受体阻滞剂在缓解输尿管平滑肌痉挛、治疗肾绞痛中优于钙离子拮抗剂。
参考文献:
中国泌尿外科疾病诊断治疗指南。
欧洲泌尿外科指南。
孙西钊肾绞痛治疗PPT。