肝性脑病（HE）又称肝昏迷，是指严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。有急性与慢性脑病之分，是肝病终末期的常见临床表现。氨中毒学说是目前引起肝昏迷一系列病生理变化为主要学说。慢性肝病患者一旦出现肝昏迷，3年生存率不到25%，即使存活的患者也生活质量极差。本人救治一例慢性肝昏迷患者，经数年的中西医结合治疗，整个过程中注重滋养肝阴化湿，到2017年底本人离开原单位前，患者状态一直良好，能与妻子一同外出打工，极大地减轻了患者的家庭负担和整个社会的医疗负担。在此后的临床工作中，发现肝病患者不能单纯清利湿热，还要注重滋肝阴才能更好地改善预后。现将此例患者的救治体会，分享如下：
反复肝昏迷一例
1.一般情况：徐某某，男，34岁，因发现乙肝小三阳近30年，腹部胀大5年，伴神志异常1天于2013年11月1日20：47入院。
2.现病史：患者缘于5岁左右在体检时发现为乙肝病毒携带者,未治疗。5年因出现腹胀，渐延及双下肢水肿，而到我院及上饶市人民医院等诊治，诊断为“肝硬化失代偿期”，此后长期服用“阿德福韦酯、心得安”等。患者曾多次因腹胀，头昏乏力、嗜睡、记忆力减退等症状而在我院住院。2013年10月28到浙江省江山市某诊所予以中药口服并输注“白蛋白”始，渐出现意识错乱，无故哭笑，随地大小便等，进一步发生昏睡，呼之不应，故急诊入院。入院症见：神志不清，意识朦胧，查体不合作，对答不切题，兴奋，烦躁，时哭时笑，笑多哭少，不能安卧，时时欲去衣被，面色晦暗而偏萎黄，无自汗盗汗，腹胀大，壁青筋暴露，无呕血及黑便，近日来大便未解，小便色黄量少，夜寐差，舌尖稍红，舌质嫩，苔薄白，脉沉弱，重按无力。
3.既往史及其他：有肝炎，肝硬化病史，并有长期平素长期服抗病毒药病史，有庆大霉素过敏史，余无特殊
4.体格检查:T:36.1℃，P：58次/分，R:20次/分，BP:135/76mmHg，神智欠清，意识朦胧，营养差，面色晦暗，皮肤粘膜轻度黄染，上胸背部可见少量蜘蛛痣，眼睑稍肿，睑结膜苍白，巩膜黄染；颈稍抵抗，颈静脉无怒张，心肺体征阴性。腹膨癃，腹壁静脉曲张，肝、脾触诊不满意，叩诊呈鼓音，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，下肢不肿，双病理征可疑阳性，踝阵挛反射阴性。
5.辅助检查：2013年10月23日我院住院（住院号：113924）查肝功能：TBiL:28.3umol/l，DBiL:11.2umol/l，IB:17.1mmol/L，ALT:43U/L,AST:39U/L,TP:70g/L,ALB:35.7g/L,GLB:34.3g/L,CPR:0.8mg/L，乙肝三对示“小三阳”。血常规示:WBC:2.25X109/L,L:20%,N:64.4%,RBC:4.18X1012/L,Hb:141g/L,HCT:42.3%,RCV:101.2fL,,PLT:42X109/L。B超示：肝脏实质回声增强，增粗，肝内血管纹理欠清晰，肝内胆管未见明显扩张，门脉内径约1.0cm。10月22日我院急诊住院B超：脾脏厚约5.1CM，实质回声均匀，脾门静脉内径约1.2CM。肝回声增强，增粗，脾大。
6.入院诊断：中医诊断：1、谵妄， 阳明腑实；2、臌胀， 肝胆湿热（湿重于热）
西医诊断：慢性乙肝，肝炎后肝硬化，肝性脑病
7.鉴别诊断：（1）其他代谢性脑病:如肾性脑病、肺性脑病及韦尼克脑病，水电解质功能紊乱等。可通过对相应的原发疾病及其血液生物化学特点进行分析，不难鉴别。 (2)颅内病变：包括蛛血、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染及癫痫等。通过检查神经系统定位体征，结合影像学、脑电图等检查做出相应诊断。
8.诊治经过：入院急查生化：TBiL:54.9umol/l，DBiL:21.3umol/l，IB:33.6umol/l，ALT:49U/L，AST:44U/L，TP:69.6g/L，ALb:36.5g/L，GLOB:33.1g/L，GLU:3.4mmol/L,Bun:4.1mmol/L,Cr:66umol/l,UA:321umol/l,乙肝三对示“小三阳”,GGT:38U/L;ALP:121U/L;TBA:22.4umol/l。钙:2.34mmol/L,钾:4.13mmol/L,钠:137.1mmol/L,氯:102.6mmol/L,CO2CP:14。
予以白醋灌肠，阿莫西林钠克拉维酸钾针，泮托拉唑针，肝氨针，维生素K1等治疗。中医辨证施治，先急下存阴，醒神开窍，拟方：
R: 桃仁15g 红花6g 生大黄g 枳实15g 厚朴20g 芒硝10g 川桂枝6g 玄参20g 麦冬15g 党参20g 生地黄10g 菖蒲15g 羚羊角0.3g
神志转清后，根据舌脉辨证，拟转为滋肝胃之阴加疏肝理气为主，拟方：
R : 柴胡15g 生白芍30g 川黄连10g 麦门冬各15g 石斛20g 炒黄芩15g 绵茵陈30g 生熟地各15g 枳实10g 生甘草10g 枇杷叶15g 地别虫15g 玉竹30g 广郁金15g 土茯苓30g 生大黄20g 黄精30g 垂盆草20g 川桂枝6g
经先后多次调整，按此方案治疗，仅予以阿德福韦酯抗病毒治疗及护肝片治疗，患者缘于2014年6月份后从未再发生过肝昏迷，并随配偶外出义乌打工。
讨论：中国肝性脑病诊治共识意见(2013年，重庆)示：肝性脑病是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一。肝硬化患者在病程中的某些阶段都会出现不同程度的肝性脑病。西医目前以去除诱因，口服乳果糖、支链氨基酸、调节肠道菌群等为主要治疗方法，疗效欠佳。慢性肝病患者一旦发生肝性脑病，其1年生存率低于50％，3年生存率低于25％。该患者能单纯以中医药达到目前的治疗效果，主要与以下有关：
（1）首先急性期患者大便不通，当用承气辈急下存阴（大便硬结就用大承气或增液承气，大便不硬就用小承气汤），配合白醋灌肠，往往能很快改善病情。
（2）肝体阴而用阳，对于腹水不是很明显的患者，结合脉细无力等，滋阴柔肝法对改善患者病情有很大的好处。但肝病毕竟多湿热，所以在大剂滋阴药中，要加入茵陈清利湿热退黄，加枇杷叶清肺热，因为肺为水之上源。再加上桂枝，土别虫，鳖甲等通阳活血，软坚散结之品，才能取得良好效果。
