以前在老家区（县）中医院工作，虽然我所在的中医院在我省卫生系统中各方面算是好的，上世纪九十年代末，就与我县人民医院差不多时间晋了二甲（现在她已经是一所三级中医院了），属我省挂牌的“中西医结合急危重症急救中心”，我县90多万人口120急救任务的主要承担者。但中医院毕竟起步晚，社会效益没有当地人民医院好。和其他的中医院一样，有时会遇上一些尴尬-----患者病情许可，能自主选择的情况下，一般会首选县医院；急危重症时会打120被收入我院；或放弃治疗时，会选择放在我院做临终照料（当然，对我院有了解的人除外）。正因如此，我们有机会接触大量的急危重病人，并用中西医并重的方法成功救治。这让我们有机会充分对比中、西医的各自优缺点。为我们今后的临床工作，不带中、西医的争执偏见，面对病情能做出更有利于患者的选择。下面，分享一例难治性大咯血，当家属放弃希望之际，被我们成功救治的案例。从中我们可以得到一点启发------长期止不住的咯血，应及时温阳固脱。在此理论指导下，之后临床过程中，处理许多支扩咯血患者，均有很好效果。

难治性咯血一例

        1.一般情况： 患者邹某某，男，57岁。因反复咳喘30余年，伴咯血近2月于2014年2月27日晚上20：22左右由南昌大学二附院转入。

        2. 现病史：患者约缘于30年前受凉始出现咳嗽气喘并经常发作。曾多次在县医院诊断为：“矽肺、肺大疱、慢支、肺气肿”等。此发病约缘于2014年1月初，无诱因始出现咯血，开始血量较少，为痰中带血丝，无胸闷胸痛，无发热畏寒。当地诊治无效。于2月14日因咯血量加大，伴胸闷气逼，端坐呼吸而住县医院，治疗无效于次日转上饶市人民医院，住院两天后转南昌大学第二附属院。内科保守治疗无效而拟支气管血管栓塞术，因咯血量大，全身状况差而最终放弃，并予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”试验性治疗，自动出院后转入我院。入院症见：患者语音低微，少气懒言，全身湿暧多汗，无畏寒，仍咯血，血色鲜红，量多，挟杂痰液泡沫，痰多色黄，胸闷气喘，端坐呼吸，伴有低热，体温37.2℃，两眼黎黑，纳差，口不苦，口渴不欲饮，小便黄，大便偏结，舌淡，苔黄厚稍腻，脉偏滑数有力而弹指。

         3.既往史及其他：从18岁始从事煤矿井下工作，连续从事此工作30余年。否认肺结核；嗜烟30年，每日包余。

        4. 查体：:T:37.2℃,P:112次/分,R:22次/分，BP:106/61mmHg。强迫端坐呼吸体位，皮肤湿暖；双侧颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，呼吸促，双语颤无法配合检查，叩诊过清音，左肺呼吸音减低，两肺可闻及明显的干性啰音，心率112次/分,心律欠齐，偶可闻及早搏，无杂音，桡动脉搏动有力，节律欠整齐，下肢无凹陷性水肿，余阴。  

        5、辅助检查：2014年02月15日县医院肺CT:Ⅲ期矽肺，慢支肺气肿，两肺多发性肺大疱并左侧气胸，双侧胸腔积液。2014年2月21日南大二附院CT:两肺多发性粟粒状、斑片影，结合病史，考虑矽肺可能，慢支、肺气肿；两肺多发性肺大疱并左侧合并感染可能性大。双侧胸腔、心包积液。胸部彩超：双侧胸腔积液。心脏彩超示：右房室增大，肺动脉压明显增高，心包腔中量积液，三尖瓣重度返流，肺动脉瓣轻度返流，二尖瓣、主动脉瓣微量返流。左室舒张功能减退。

         6.入院诊断： 中医诊断：1、血证.咯血，血脱重症；2、喘脱，阳气暴脱

                                  西医诊断：矽肺并大咯血，肺大疱、双侧胸腔积液，慢支急性发作，慢阻肺，Ⅱ型呼衰，肺心病，心包积液，心衰（心功能Ⅳ级）

         7.鉴别诊断：患者大咯血，故要和肺结核、肺癌等进行鉴别：①痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。

          8.入院治疗：常规休息，氧疗基础上，西医予以丁胺卡那针，左氧针抗菌消炎治疗,注射用血凝酶，卡络磺钠针止血、脑垂体后素，输血等治疗。中医辨证施治，回阳固脱，人参四逆汤加减。

         R：红参20g  黑附片40g 干姜30g  炙甘草30g  法夏20g  瓜蒌仁50g  枳实20g  川厚朴30g  熟地20g  生龙牡各30g   橘红15g   枇杷叶15g   薤白20g    白苏子20g  沉香6g  白芥子15g  肉桂6g   生磁石50g      

        用法：水急煎，小剂频服，以知为度。      

        患者血减少后，根据舌脉，及时调整治疗方案，在温阳固脱的同时加入滋阴药，拟方：

       R: 麦冬15g 石  斛20g  何首乌20g   荆芥炭12g  熟地20g  当  归20g  旋复花20g 血       血余炭12g  陈皮15g  玉  竹30g  生黄芪50g  仙鹤草30g   皂刺20g   前  胡20g   代赭石40g   黑附片30g   阿胶珠20g 蒲黄炭12g  瓜蒌仁30g     

        用法：水煎服，以小剂频服。               

        经中西结合治疗，前后治疗近40天，患者出血停止，经长年随访，患者此后再也未出现过咯血，并且出院后生存质量较高，每年需住院的次数均较少。

          讨论：该病例诊断明确，不算疑病，但治疗棘手，算是难病。血证在祖国医学中认为：认为因热者十之七八。《先醒斋医学广笔记，吐血》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气虚”两个方面。专著《血证论》提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，确实是通治血证之大纲。但大咯血，往往气随血脱，对于长期止不住的咯血，故应果断温阳固脱为主，不可拘泥于火热而一味用寒凉药。且肺为娇脏，五行属金，在固脱结束后，应及时的滋阴，特别是石斛，代赭石等，滋胃阴，降胃金利于肺金的下降。中医药的参与，是这例病人治疗成功的关键。