病例简介
患者，男，49岁。
主诉：突发左侧肢体无力3小时。
现病史：患者3小时前晚餐时出现左侧肢体无力，不能持物，不能站立行走，急送至我院急诊科，完善颅脑CT提示右侧侧脑室旁软化灶。
既往史：高血压病史多十余年，最高收缩压可达200mmHg，未规律治疗。糖尿病史多十余年，未规律治疗。2019年12月，曾因“左侧肢体无力”在我科住院治疗，诊断为“脑梗死”，住院期间DSA检查提示：右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，多次沟通患者拒绝血管内介入治疗，经抗血小板聚集、降脂等治疗后出院，出院时左侧肢体肌力5级，NIHSS评分0分。
体格检查：T 36.3℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 210/123mmHg。心、肺、腹未见明显异常；神经系统专科查体：神志清晰、言语含糊，左侧鼻唇沟较浅，伸舌偏左，左上、下肢肌力均0级，左侧病理征（+），余神经系统查体阴性。
入院NIHSS评分：11分；mRS评分：4。
诊断：1.脑梗死（TOAST分型：大动脉粥样硬化型）；2.高血压3级（很高危）；3.2型糖尿病。
辅助检查
我院头颅MRI+MRA
脑血管造影
颅脑CT提示右侧侧脑室旁软化灶。血常规、电解质、凝血功能、血糖等未见明显异常。
治疗策略
病情分析：因患者既往有脑梗死、大脑中动脉重度狭窄病史，本次再发脑卒中，CT排除脑出血，考虑为左侧大脑中动脉在原来狭窄的基础上闭塞的可能性大，评估给予静脉溶栓效果不佳，经与家属沟通后，计划急诊血管内介入治疗。
手术方案：全麻下行右侧大脑中动脉血管再通术。
手术指征：发病6小时内的可疑大脑中动脉闭塞，患者家属同意行介入治疗。
手术风险：
1.术中微导丝通过闭塞段时穿破血管壁
2.术后高灌注综合征
3.血管损伤导致血管夹层或血管闭塞
4.急性支架内血栓形成（植入支架）
手术材料：
诊疗经过
术前造影：右侧大脑中动脉自M1段起始部闭塞，右侧大脑前动脉形成部分代偿，代偿不充分。
1.在路途的引导下，微导丝（Synchro 0.014*300cm）、微导管（SL-10）组合，通过右侧大脑中动脉M1段闭塞段，撤出微导丝，经微导管造影，可见M2段以远血管显影良好。
2.重新送入微导丝，撤出微导管，沿微导丝送入getway2.0*9球囊，6atm压力对狭窄处右近向远逐次扩张，狭窄段长度约15mm，造影显示M1段血管成形基本满意。但观察5分钟后次造影发现血流缓慢，遂决定植入支架。
3.重新交换微导管置于M3段，撤出微导丝。沿微导管送入Neuroform Atlas 3*24支架，远端置于M2段，近端置于大脑中动脉起始部，缓慢释放。
4.造影显示血管成形良好，血流通畅，远端血管显影良好。行3D造影，支架贴壁良好。观察10分钟后未发现再狭窄，遂撤出导管结束手术。
术前术后3D造影对比
术后处理与转归
术后复查头颅CT未见出血。
给予替罗非班9ml/h持续泵24小时，维持收缩压在100-120mmHg。
麻醉复苏后患者对答切题，左侧下肢肌力恢复至3级，上肢1级。
术后NIHSS评分：8分（术前 11分）mRS评分: 4分（术前4分 ）。
小结
关于适应症：《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》推荐：前循环闭塞发病时间在6h以内，是血管内治疗的适应证。该患者既往曾在我院住院，病史详细，为动脉粥样硬化狭窄基础上的急性闭塞，完全符合血管内介入诊疗适应症。
Neuroform Atlas支架作为颅内动脉瘤辅助栓塞支架，具有径向支撑力小、导管内释放的特点，用SL-10或XT-17微导管输送，在操作上易输送，通过性强，易定位，释放时张力小，贴壁性好，血管顺应性好，是治疗颅内迂曲段狭窄的又一利器。
关于手术时机：患者2年前脑卒中住院治疗，发现大脑中动脉重度狭窄，当时曾建议介入治疗被拒绝。2年来虽坚持服药，但是仍再发卒中，难免会遗留残疾。早期接受介入治疗或许会避免这次的卒中事件。
术者简介
李方明
深圳大学总医院
医学博士，主任医师，硕士研究生导师，博士后导师
广东省卒中学会第一届理事会理事
广东省卒中学会缺血性神经介入分会第一届委员会委员
广东省临床医学学会介入神经病学专业委员会第一届常务理事
深圳市医师协会神经内科医师分会第二届理事会常务理事
《中国动脉硬化杂志》编委会委员
毕业于华中科技大学同济医学院，深圳市实用型临床医学人才，荔园优秀医师
