不同痔，不同治

在上一期我们的推送中便科普过，便血往往是消化道出血，特别是下消化道（自小肠上段至肛门）出血的表现，便血的背后还可能隐藏着某种疾病的“真凶”，首先被列入的就是肛门疾病“团伙”，因为它们是便血最常见的惯犯。其中又数痔疮“犯罪”频率最高。

那得了痔疮该怎么办呢？是选择保守治疗还是手术治疗呢？手术治疗的话术式又怎么选择呢？今天，深圳大学总医院普外科刘忠教授便跟大伙儿来聊一聊“痔如何治”。

刘忠

普外科主任医师，医学博士、博士后，硕士研究生导师，辽宁省“百千万人才工程”百层次人才。2001年毕业于大连医科大学，获医学博士学位。2008年-2010年在日本国立成育医疗中心从事博士后工作。曾先后在大连医科大学附属第一医院以及大连大学附属中山医院普外科工作20余年，担任普外科教授、主任医师，科室副主任，主要从事胃肠道肛门疾病，甲状腺、乳腺以及腹股沟疝等疾病的临床诊治工作。尤其擅长胃癌、结直肠癌的腹腔镜治疗以及肛周良性疾病、腹股沟疝的微创治疗。

诊疗特长：胃癌、结直肠癌的腹腔镜治疗以及肛周良性疾病、腹股沟疝的微创治疗。

研究方向：胃肠道肿瘤的免疫治疗研究。

痔疮（Hemorrhoids），或者称痔，是临床上一种最常见的肛门疾病，常言道“十男九痔”、 “十女十痔”，可见痔疮发患者群之广。痔在中国传统医学中有大量的文献记载。

英国人Thomson在1975年提出了痔的近代概念：痔是直肠下端的肛垫出现了病理性肥大。根据发生部位的不同，痔可分为内痔、外痔和混合痔。目前认为内痔（Internal hemorrhoid）是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理性改变或移位。外痔（External hemorrhoid）是齿状线远侧皮下血管丛的病理性扩张或血栓形成。混合痔（Mixed hemorrhoid）是内痔和外痔混合体。     

痔的具体发病机制尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有以下学说。

静脉曲张学说：静脉丛是形成肛垫的主要结构，痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血栓形成有必然的联系。从解剖学上来看，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣；直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅；末端直肠黏膜下组织松弛，这些因素都容易导致血液淤滞和静脉扩张。

此外，由于直肠肛管位于腹腔最下部，多种因素，如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，均可引起直肠静脉回流受阻。目前颇有争议。

肛垫下移学说：肛垫起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上；排便时受到向下的压力被推向下，排便后借助自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩能力减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。西医主流支持肛垫下移学说。

中医认为：痔疮的发病因素与风、湿、热、燥、气虚、血虚有关。

不同类型的痔疮，它们的临床特点分别是什么呢？

内痔好发部位为截石位3、7、11点。主要表现为出血和脱出。内痔的常见临床症状是间歇性便后出鲜血。部分患者可伴发排便困难。当内痔合并发生血栓、嵌顿、感染时则出现疼痛。

内痔分度标准：

Ⅰ度：排便时带血、滴血，便后出血自行停止，痔不脱出肛门；

Ⅱ度：常有便血，便时有痔脱出，便后可自行还纳；

Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、负重时痔脱出，需手辅助还纳；

Ⅳ度：偶有便血，痔脱出后不能还纳或还纳后再次脱出。均可伴有齿状线区粘膜糜烂，小血管裸露，肛裂等。

外痔外痔发生于肛门外部，入厕时有痛感，有时伴瘙痒。常见的外痔主要为结缔组织外痔（皮垂、皮赘）和炎性外痔。

混合痔是临床上最主要的发病形式，内痔和外痔的症状可同时存在，主要表现为便血、肛门疼痛及坠胀、肛门瘙痒等。

不同痔，如何治？

痔病的治疗选择个体化原则体现在两个大的方面：第一是保守、还是手术治疗；第二是选择哪一种保守治疗，哪一种手术治疗。

痔病是一个有明显发作期和缓解期的疾病，大部分可以通过饮食调理、注意生活习惯、注意排便习惯等方式预防痔病的发作，发作的痔病如果是是以出血，或是部分急性嵌顿的，都可以经有效的保守治疗而获得治愈。但是临床上确实有一部分患者症状严重，是需要手术治疗的.

内痔治疗看其程度

Ⅰ度采用非手术疗法：主要是用药物进行恢复治疗，治疗痔核所用药物大致分为内服药和外用药（坐药），内服药包括舌下含药在内，坐药可分为痔疮软膏和栓剂。

Ⅱ度处理方法：介于手术疗法和非手术疗法之间，包括硬化剂疗法和内痔套扎法等。

Ⅲ度和Ⅳ度：采用手术疗法

严重外痔（如血栓性外痔保守治疗后疼痛不缓解或肿块不缩小者）患者须手术治疗才能痊愈。混合痔可结合两者情况综合考虑，选择合适的治疗。

外痔手术方式：①血栓性外痔剥离术：适用于血栓性外痔保守治疗后疼痛不缓解或肿块不缩小者。②传统痔切除术，即外剥内扎术。③痔环切术。

内痔及混合痔的手术治疗，主要包括经典混合痔外剥内扎术、胶圈套扎术、吻合器痔上粘膜环切术等。至于选择何种术式，需要根据患者痔病的情况，选择最合适的手术方式，真正达到“不同痔，不同治”的临床诊疗理念。

目前，深圳大学总医院常规开展的痔疮术式有如下几种：

痔单纯切除术：

即外剥内扎术，是痔疮手术的经典治疗方法，诞生于上世纪的30年代，简单来说，就是切掉外痔的痔核，然后把内痔的脱出部分给扎掉。用于治疗Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔患者。患者取侧卧位、截石位或俯卧位，麻醉后进行痔核切除。嵌顿痔也可以采用这种方法进行急诊切除。该术式的优点是治疗彻底，不易复发。

胶圈套扎疗法：

用于治疗Ⅰ-Ⅲ度内痔患者。胶圈套扎的原理是将胶圈套入到内痔的根部，利用胶圈弹性阻断痔的血运，从而使痔块发生缺血、坏死、脱落而愈合。优点是操纵简便，疗效较好，治疗比较例低，病人痛苦小，并发症少，治疗用度相对低廉 

吻合器痔上黏膜环切术：

临床上通用名称为PPH（Procedure for prolapse and hemorrhoids）手术，主要用于治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔、非手术治疗失败的Ⅱ度内痔和环状痔患者，也可用于治疗直肠黏膜脱垂患者。其原理是利用专门设计的吻合器环行切除距离齿状线2cm以上的直肠黏膜2-4cm，从而使下移的肛垫上移固定而达到治疗目的。PPH比起传统的外剥内扎痔疮手术，有痛苦小、损伤小、术后并发症少等优点。

TST手术（Tissue-selecting Therapy stapler）又称选择性吻合器痔切闭术或开环式微创痔上粘膜切除吻合术：

是在PPH技术的基础上，对原有的术式进行改良，而产生的新的技术，TST手术遵循了人体痔的形成机制，依照痔的生理病理结构设计而成，旨在纠正痔的病理生理性改变，而非将肛垫全部切除，保留了正常的肛垫及粘膜桥，可以减少手术创伤，最大限度维护肛门的精细感觉和收缩功能，尽量减少术后肛门不适，缩短治疗时间，使痔疮手术更加微创化。其特点是手术操作简单，术后疼痛轻微（几乎无痛），并发症少，恢复时间短，疗效佳，患者满意度高。是当今国际上最新的肛门直肠疾病手术方案。

刘忠教授提醒大家：目前痔的治疗方法很多，在健康教育、饮食管理、排便习惯训练基础上，以非手术治疗为主，非手术治疗失败或者不适宜非手术治疗的患者可以选择手术治疗。

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