目前多囊卵巢综合征是妇科内分泌常见疾病，但容易出现误诊漏诊，特别是与垂体瘤可能引发的闭经或月经不规则相混淆。临床全科医生由于对该病认识与分析不足，导致诊断延误，最终病情恶化。本文分析 1 例垂体腺瘤（GH型）患者的诊治过程，该患者曾先后诊断为“月经不规则”“多囊卵巢综合征”，虽经治疗，但痤疮和月经不调伴发的头痛和视力下降病情却呈进行性加重，最后全科医生联合CT会诊和神经外科手术病理确诊为垂体腺瘤1。本例患者提示对于临床上有月经不调症状伴发头痛和视力下降的患者，不仅要做性激素六项检查，还要及早做CT或MR的头颅检查，以确保早期诊治。
1 病例简介
患者，女，30岁，公司职员。因月经不调伴痤疮2年余，头痛伴视力下降6月，来深圳全康科兴门诊部就诊于全科医学科。患者于2年前无明显诱因出现月经不调，月经周期60-80天不等，无阴道流血，无腹痛，无泌乳，性欲下降，无出汗，精神稍差，无头痛，无恶心、呕吐，无视力及视野改变，伴脸部痤疮，遂入皮肤科及中医科就诊，予以中药等治疗(具体不详)后，患者仍月经不调，周期仍不规律，脸部痤疮逐渐增多，余基本同前，6月前患者无明显诱因出现头痛，呈阵发性头颅胀痛，呈紧张感，可忍，无放射痛，工作劳累后加重、休息时缓解，伴视力开始稍下降，仍月经不调、脸痤疮，性质基本同前，仍未引起重视，4月前患者症状仍未改变，性质基本同前，遂入妇科就诊，予以复查性激紊后，予以孕酮及黄体酮治疗，治疗后患者仍月经不调，脸痤疮较前好转，仍觉头痛，感视力较前下降，体重増加，余基本同前，随后继续服用孕酮及黄体酮治疗，症状仍未见明显改善，2月前患者服用达英35治疗后仍未改善。患者自患病以来，精神稍差，睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重增加5Kg。患者为求进一步诊治，遂来深圳全康科兴门诊部全科医学科求诊。予以停止达英35治疗，并复查性激素六项及头颅CT后，提示蝶鞍內肿块(39mm*21mm)，鉴于肿块较大，全科医生与病人讨论病情和可能的手术方案，最后由全科医学门诊联合深圳市第二人民医院神经外科会诊以“鞍区占位:垂体瘤?”收住院手术摘除。患者神志清楚，GCS评分15分，可见双脸颊痤疮，较前稍消退，无满月脸，水牛背，双侧视力及视野粗测正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，直接及间接对光反射灵敏，眼球活动可，无眼颤，双侧额纹对称，呲牙无口角歪斜，无双侧鼻唇沟变浅，面部无明显疼痛及麻木，咀嚼尚可，伸舌居中，双侧听力粗测正常，无声音嘶哑，咽反射存在，转颈正常；四肢肌力及肌张力均正常，生理反射存在，病理征未引出。术前检查视力可见右眼颞侧及下方视野缺损，右眼颞侧及周边视敏下降。眼底彩照2：双眼视盘充血，右眼视神经损害。（见图1）
入院完善术前准备2日后，神经外科于11月29日行全麻下经鼻蝶垂体瘤切除术。术后甲功五项+生殖激素6项+血质醇（20181205）：皮质醇 2.34 ↓ ug/dl，经内分泌科会诊后建议：予泼尼松10mg，5mg分别于8am、4pm口服，予去氨加压素0.05mg bid；患者术后发热，急诊感染二项（20181205）：超敏C反应蛋白 14.51 ↑ mg/l，血常规（21081205）：白细胞计数 9.64 ↑ 10-9/l ，脑脊液常规检查（20181206）：红细胞计数 120 10-6/l，白细胞计数 380 ↑ 10-9/l，予美罗培南抗感染治疗后体温正常，血象、PCT基本正常。病理示：（垂体）垂体腺瘤，GH型，结合免疫标记CAMS2核旁点状阳性提示稀疏颗粒型生长激素细胞腺瘤3。患者恢复良好，给予出院带药左甲状腺素钠片/50微克，25微克口服，每天一次；泼尼松片/5mg，10mg口服，每天一次（早8点）；泼尼松片/5mg，5mg 口服，每天一次（下午4点）；去氨加压素片/0.1mg 0.05mg 口服 每天三次。术后返回全科医学门诊随访治疗。可见性激素六项指标明显好转，比较11月29日前后的性激素六项指标，其中FSH和LH两项明显回升,痤疮明显减轻，月经周期尚待建立。（见图2）
2 讨论
月经周期不规则甚至闭经是都市年轻女性所患常见症状和疾病，常以“痤疮”“月经不调”以及“多囊卵巢综合征（PCOS）”诊断，多以生活作息不规律或熬夜透支导致卵巢功能早衰作为常见解释，往往忽略头痛或视力下降等其他症状在确诊中的影响，特别是皮肤科、中医科、妇科、全科门诊医生经常接诊类似患者，应加强警惕垂体瘤的可能，给予CT或MR检查以期早日确诊。
本例患者先后诊断为“痤疮”“月经不调”“多囊卵巢综合征”等，分析本例患者延误诊断导视力受损的主要原因：（1）普通门诊医生常以多发病作为入口，早期垂体瘤患者多以月经不调和痤疮明显，中医科、全科和妇科医生都是常以月经不调和痤疮作为诊治起点；（2）缺乏对妇科内分泌的专科训练，月经不调和痤疮明显，以多囊卵巢综合征4（PCOS）跟进治疗，但又无法及时识别性激素六项变化的意义5。本例患者8月23日性激素六项中FSH和LH低至0.32和0.02，应足以提醒医生检查头颅CT或MR。月经第二天抽血检查性激素六项指标监测，亦可以及时发现垂体瘤的可能，但没有引起足够的重视。（3）缺乏对垂体肿瘤的充分认识，即使已经出现头痛和视力下降半年，应立即行CT或MRI的头部检查，但妇科医生仍未警惕肿瘤压迫的可能，导致本例患者延误诊断，从而引起右眼视野缺损和视敏下降的病变。本例患者的诊治在全科医学科是顺利的，及时行CT和MRI检查，及时与神经外科会诊和转诊，11月15日发现“蝶鞍区肿块”至11月29日行“经鼻蝶垂体瘤切除术”，很好体现了训练有素的全科医生在诊治常见病多发病中疑难疾病的能力，其中确诊的能力和转诊的能力是至为重要的。
