一、引言
咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状。在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者占三分之一以上。小小的咳嗽虽然不一定致命，但很多患者得不到及时有效的诊治，咳嗽持续几个月甚至几年都不能完全缓解，反复奔走于各大医院门诊。一些患者西医治疗不佳症状仍反复，甚至去服用中药治疗也难以根治。慢性咳嗽可引起心血管、消化、神经、泌尿等多个系统的并发症，如血压升高、心律失常、气胸、尿失禁、晕厥、失眠、抑郁、焦虑等，高达50%的女性慢性咳嗽患者因为咳嗽诱发尿失禁，严重影响患者的生活质量。前几天我门诊一个患者因为咳嗽有几次出现晕厥倒地，这种情况我们也时常见到。很多患者存在认知误区，认为输液打针就能够缓解。其实不然，最重要的是找到咳嗽最本质的原因。
时隔六年之久，中华医学会呼吸分最近会发布了《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》。小编在这里根据最新指南并结合多年来诊治咳嗽的经验，整理了一下咳嗽的常见原因及治疗方案，希望使广大咳嗽患者能少走弯路，及时得到有效的诊治。
二、概述
咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。咳嗽机制很复杂，病因多种多样，上从鼻咽喉到下到胃肠道都可能引起顽固性咳嗽。成人咳嗽通常按时间分为 3 类：急性咳嗽（<3 周）、亚急性咳嗽（3~8 周）和慢性咳嗽（>8 周）。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳，每天痰量>10 ml为湿咳。也有根据治疗效果将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（包括 CVA、EB 及 AC）及UACS 和 GERC。狭义的慢性咳嗽定义为病程>8周，且X线胸片无明显异常者称为慢性咳嗽。近几年国际上把一些伴有胸部影像学异常的相关疾病的咳嗽如慢性阻塞性肺疾病、典型支气管哮喘、肺癌、间质性肺炎的咳嗽等亦纳入了慢性咳嗽研究的范畴。那接下来详细讲解一下咳嗽的常见原因及就诊时的应对策略。
三、常见原因及处理原则
（1）急性咳嗽
急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性气管‑支气管炎。应注意区分是否伴有危重症疾病，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入等。一些急性传染性呼吸系统疾病，如流行性感冒（简称流感）、严重急性呼吸综合征（SARS）、新型冠状病毒感染等，咳嗽亦是其主要症状，临床上要注意鉴别。
普通感冒引起的咳嗽，临床表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，可伴发热，全身症状较少。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。流感除了咳嗽症状外，常有发热、肌痛等全身症状。普通感冒以对症治疗为主。①抗菌药物：抗菌药物无法缩短感冒病程或减轻症状，不推荐感冒患者常规使用抗菌药物。②减充血剂与抗组胺药：减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽，改善打喷嚏、鼻塞等症状。③解热镇痛药：解热镇痛药主要针对普通感冒患者的发热、咽痛和全身酸痛等症状，建议短期应用，以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无上述症状患者，不推荐使用。④镇咳药物：对于普通感冒所致的咳嗽患者，不推荐常规单独使用中枢性止咳药物（如右美沙芬、可待因）。推荐由第一代抗组胺药物、减充血剂联合镇咳药物的复方制剂治疗。
急性气管‑支气管炎起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽逐渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰，常呈自限性，咳嗽、咳痰一般持续2~3周。体格检查双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。X线胸片检查无明显异常或仅有肺纹理增加。诊断主要依据临床表现，咳嗽时间在3 周以内，伴或不伴咳痰，根据临床症状和（或）影像学检查排除感冒、肺炎、哮喘、慢阻肺急性加重后，应考虑急性支气管炎诊断。治疗原则以对症处理为主，对于咳黄脓痰患者，建议给予抗菌药物治疗。
（2）亚急性咳嗽
亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（postinfectious cough，PIC），其次为UACS、CVA、EB等。
当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，持续3~8周，X线胸片检查无明显异常者称之为PIC。其中以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。常为自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。对部分咳嗽症状明显的患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗 PIC 有一定效果。不建议使用吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）和孟鲁司特钠治疗PIC。中医认为 PIC 系风邪犯肺、肺气失宣所致，治疗宜疏风宣肺、止咳利咽，采用苏黄止咳胶囊治疗PIC有一定效果。
一些继发于细菌性急性支气管炎患者可能病程迁延超过3周，被称为迁延性感染性支气管炎（protracted infectious bronchitis，PIB）。可完善支原体/衣原体等抗体检查。肺炎支原体和肺炎衣原体引起的 PIB，建议使用大环内酯类或喹诺酮类抗菌药物治疗。由革兰阳性球菌引起的迁延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者头孢菌素类药物，疗程需2~3周。
（3）慢性咳嗽
慢性咳嗽的诊断应首先考虑咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）、上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）/鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）、胃食管反流性咳嗽 （gastroesophageal reflux‑related cough ，GERC）和变应性咳嗽（atopic cough，AC）等常见病因，上述疾病占慢性咳嗽病因的 70%~95%。多数慢性咳嗽与感染无关，因此应避免滥用抗菌药物治疗。
UACS/ PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，是由鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，部分患者可能还与咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。UACS以白天或体位转变后咳嗽为主，入睡后较少，除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着及鼻后滴流感。变应性鼻炎还表现为鼻痒、喷嚏、水样涕及眼痒等。如咳嗽具有季节性提示与接触吸入性变应原（如草花粉、尘螨）有关，变应原检查有助于诊断。怀疑鼻窦炎时，首选鼻窦 CT 检查，必要时行鼻内镜、变应原和免疫学检查等。治疗上①病因治疗：非变应性鼻炎以及普通感冒：推荐首选口服 第一代抗组胺药和减充血剂治疗。大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。变应性鼻炎：推荐首选鼻腔吸入鼻用糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。鼻用糖皮质激素包括糠酸莫米松、丙酸氟替卡松和布地奈德鼻喷剂等。第二代抗组胺药常用的有氯雷他定、西替利嗪等。白三烯受体拮抗剂治疗变应性鼻炎有效。慢性鼻窦炎：建议抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者应用≥2周，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。联合鼻腔吸入鼻用糖皮质激素，疗程3个月以上。②对症治疗：鼻用减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，缓解鼻塞症状，但不宜长期应用，需要警惕其导致药物性鼻炎的不良反应。鼻用减充血剂疗程一般<1周。建议联合应用第一代口服抗组胺药和鼻用减充血剂，疗程 2~3 周。黏液溶解剂（羧甲司坦/厄多司坦）治疗慢性鼻窦炎可能使患者获益。生理盐水鼻腔冲洗对慢性鼻窦炎治疗有效。
CVA为慢性咳嗽的最常见病因，是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状但存在气道高反应性 。有些哮喘患者肺功能已有明显下降，但咳嗽仍为唯一症状或主要症状；也有部分典型哮喘患者虽有一过性喘息症状，但持续性咳嗽是其主要症状，以上这两种情况又称之为咳嗽优势型哮喘（cough predominate asthma，CPA）。CVA、CPA统称为咳嗽型哮喘。主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征；支气管激发试验阳性，或PEF平均昼夜变异率>10%，或支气管舒张试验阳性；抗哮喘治疗有效。治疗上推荐吸入 ICS联合支气管舒张剂治疗。治疗时间 8 周以上，部分患者可能需要长期治疗或者按需间歇治疗。如果患者症状或气道炎症较重，或对 ICS治疗反应不佳时，可以短期口服糖皮质激素治疗（10~20 mg/d，3~5 d）。白三烯受体拮抗剂治疗 CVA 有效，能够减轻患者咳嗽症状 、改善生活质量并减缓气道炎症。如果ICS治疗4周以上无效，需重新进行评估是否存在诊断错误，支气管激发试验假阳性或合并其他疾病，或存在一些影响疗效的因素。
EB 也是慢性咳嗽的常见病因，以气道嗜酸粒细胞浸润为特征。主要为慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。痰嗜酸粒细胞增高是必要诊断依据，痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%。FeNO 检测诊断 EB 的敏感性较低，增高（FeNO≥32 ppb）提示嗜酸粒细胞性相关慢性咳嗽（如 EB 或 CVA）。肺通气功能正常，无气道高反应性，PEF变异率正常。口服或吸入糖皮质激素有效。建议首选 ICS治疗，持续应用8周以上，初始治疗可联合口服泼尼松10~20 mg/d，持续3~5 d。如果无效，应注意是否存在嗜酸粒细胞增高有关的全身性疾病，如嗜酸粒细胞增高综合征、嗜酸性肉芽肿性多血管炎等。
GERC属于GERD的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。除咳嗽外，40%~68% 的 GERC 患者可伴反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等典型反流症状，但也有不少患者以咳嗽为唯一症状。咳嗽大多发生在日间、直立位以及体位变换时，干咳或咳少量白色黏痰。食管反流监测是诊断 GERC 最重要的方法，AET>6%和SAP≥95%。抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。口服标准剂量PPI（如奥美拉唑20~40 mg/次，2次/d），诊断性治疗时间不少于 2 周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断 GERC。
AC是具有特应质的慢性咳嗽的常见原因。临床表现为刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。具有下列指征之一：有变应性疾病史或变应原接触史；变应原皮试阳性；血清总 IgE 或特异性 IgE 增高。且痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效。治疗上吸入 ICS 和（或）口服抗组胺药物治疗 4 周以上，初期可短期口服小剂量糖皮质激素（3~5 d）。
除上述常见咳嗽原因外，慢性支气管炎、支气管扩张症、支气管结核、支气管肺癌、ACEI类药物等都是慢性咳嗽的原因，可以通过详细的询问病史（包括环境接触史、用药史、吸烟史等）、典型的临床症状及胸部影像学检查，必要时气管镜检查诊断。还有一类疾病叫“心理性咳嗽”在临床中容易被忽视 ，心理性咳嗽的典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。目前心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，缺乏特异性诊断标准，只有排除了慢性咳嗽的其他病因后才能考虑此诊断。可适当应用抗焦虑或抗抑郁等精神类药物，辅以心理干预治疗。
总结
综上所述，急性咳嗽、亚急性咳嗽常继发于普通感冒、气管-支气管炎、或感染后咳嗽等，对症治疗短期内即可缓解。慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACS/PNDS、EB、AC 和 GERC，需仔细的询问病史、查体及辅助检查大部分可以诊断明确。对基层医院或经济条件有限的患者难于实施可以经验性的给予治疗。如患者的主要表现为夜间或凌晨刺激性咳嗽，则可先按 CVA 进行治疗；咳嗽伴有明显反酸、嗳气、胸骨后烧灼感者则考虑 GERC 的治疗；如感冒后继发咳嗽迁延不愈，则可按PIC进行处理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS进行治疗。建议将美敏伪麻溶液、复方甲氧那明用于UACS/PNDS、AC和PIC等经验治疗。怀疑激素敏感性咳嗽者，建议口服小剂量激素治疗 5~7 d 或吸入 ICS 治疗4 周，症状缓解后采用吸入 ICS 维持治疗 8 周以上。咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕慢性咳嗽患者，建议使用抗菌药物治疗。
