膀胱癌术后为什么要灌注治疗？膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其中约75%-85%为非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer  NMIBC），也称浅表性膀胱癌：肿瘤没有肌层侵犯，局限于黏膜和黏膜下（肿瘤分期：Tis、Ta、T1）。其常规治疗是：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT），但治疗后复发率高达40%-80%，所以术后要辅助膀胱灌注治疗化疗药或卡介苗，减少肿瘤的复发率。

卡介苗膀胱灌注治疗经历了什么发展历程？卡介苗（BCG）是牛型结核分支杆菌通过减毒后制成的活菌疫苗，1976年美国Morales等首次报道卡介苗作为免疫制剂应用于治疗膀胱癌；1980年Lamm等通过对照试验证实BCG治疗膀胱癌的疗效；1990年美国FDA批准BCG用于临床治疗膀胱癌；国内外大量的临床应用证实了BCG灌注治疗膀胱癌明显优于化疗药物灌注治疗。      

卡介苗膀胱灌注为什么能预防肿瘤复发？BCG属减毒的结核杆菌，局部灌注使膀胱粘膜发生非特异性感染，可提高巨噬细胞、淋巴细胞进入病灶而破坏肿瘤的正常生长环境，从而抑制肿瘤细胞的生长；其次，菌苗经膀胱粘膜吸收入血流以及引流到局部淋巴结内，刺激网状内皮细胞的增殖、分化与激活而动员大量的免疫细胞参加免疫反应，膀胱粘膜则出现细胞浸润、渗出、粘膜坏死；此外BCG可诱导非特异性免疫反应，引起T细胞介导的免疫应答和抗肿瘤活性，从而降低肿瘤进展及复发风险。

卡介苗膀胱灌注治疗适应症有哪些？卡介苗膀胱灌注需根据非肌层浸润性膀胱癌的临床风险选择适应证，欧洲泌尿外科协会（EAU）根据NMIBC 的复发和进展风险将其分为三个危险度：①低风险：同时具备原发、单发、Ta G１ 、直径小于３ cm、没有膀胱原位癌(CIS)；②中等风险：所有不包括在低风险和高风险分类中的NMIBC；③高风险：具备以下任何一项条件的为高风险的NMIBC，T１期肿瘤、高级别尿路上皮癌、CIS、同时满足多发、复发和直径大于３ cm 的Ta G１-２ 。

卡介苗灌注其绝对适应症为：高危非肌层浸润性膀胱癌及膀胱原位癌；相对适应症为：中危非肌层浸润性膀胱癌；低危非肌层浸润性膀胱癌不推荐卡介苗灌注治疗。卡介苗灌注禁忌症有哪些？先天性或获得性免疫缺陷综合症、白血病、何杰金氏病、器官移植者、哺乳期、孕妇、顽固性泌尿系感染者、TURBT术后2周内伴有肉眼血尿患者、有创导尿及膀胱镜术后。

如何掌握卡介苗灌注的疗程？大量的循证医学证实，卡介苗灌注至少维持一年，才能取得较好的治疗效果。同时对于高危的NMIBC，足量维持灌注3年其肿瘤复发率低于仅灌注1年者。然而对于中危的NMIBC，长期的维持灌注并不会进一步降低肿瘤复发率。BCG膀胱灌注治疗目前尚无统一的标准方案，国内使用最为广泛的方案主要有以下2种：

方案一（1年，灌注15次），诱导灌注：卡介苗60-120mg/次，每周灌注一次，连续6次；维持灌注：术后第3、6、12个月的每月前三周，每周灌注一次。

方案二（1年，灌注19次），诱导灌注：卡介苗60-120mg/次，每周灌注一次，连续6次；然后每两周灌注一次，连续3次；维持灌注：诱导灌注后每个月灌注一次，连续10次。

2019年7月国内发表了一篇多中心前瞻性随机对照研究，治疗组采用的就是以上两个方案，从其研究的结果来看两种方案差别不显著：无肿瘤复发率：（方案一 80.0%，方案二 88.3%），不良反应发生率（方案一 68.5%，方案二 71.8%）。

卡介苗灌注有哪些副作用？如何处置？BCG灌注后不良反应分为局部不良反应和全身不良反应。相对于膀胱内灌注化疗而言，卡介苗灌注治疗不良反应发生率高，尤其是膀胱炎症状（尿频、尿急、尿痛），少数患者还可以发生全身并发症。但其严重不良反应发生率低大部分并发症均可以得到有效治疗。

局部副作用及治疗

1、膀胱刺激症状： 发生率最高（＞90%），予非那吡啶，溴苯胺太林，非甾体类抗炎药(NSAIDs)治疗。如果症状在几天内好转可继续灌注治疗，如果症状持续或加重，需要延迟灌注治疗，进行尿液培养，指导抗菌药物治疗。

2、血尿：多数在几天内自行消失，建议多饮水、排尿。如果血尿持续，应进行膀胱镜检评估膀胱肿瘤是否复发。

3、肉芽肿性前列腺炎（有症状者）、睾丸-附睾炎：进行尿液培养，给予喹诺酮类抗菌药物；中止膀胱内灌注治疗；如果附睾形成脓肿或治疗无效，行睾丸切除术。

4、尿道狭窄：导尿致局部损伤炎症反应及BCG药液渗入粘膜下，引起炎性狭窄，可予定期予尿道扩张。

全身性副作用及治疗

1、全身不适、低热（<38.5度）：绝大部分可在48小时内自行缓解，考虑为机体对卡介苗的自身免疫反应，不需特殊处置。

2、关节疼痛和、关节炎：罕见并发症，考虑为自身免疫反应，可予NSAIDs止痛治疗。

3、持续高热(>38.5度、超过48h)：永久终止BCG灌注；尿培养、查血生化、胸片，诊断评估后予两种以上抗菌药物处置；必要时传染病医院会诊并治疗。

4、BCG脓毒症，肺骨等器官结核：BCG脓毒症是卡介苗治疗最严重的合并症，可危及生命。卡介苗虽然是减毒的结核菌，但仍可引起结核。出现上述问题都需要及时终止BCG治疗，到专科医院救治。

5、过敏反应：可使用抗组胺药和抗炎药。