与时俱进：我们还需要直肠指诊吗？
谢伟杰医生
发布于2021-06-03 20:54
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本文由谢伟杰原创
如果问哪个科的医生最擅长直肠指诊（DRE），相信肛肠外科医生绝对自诩南波万（number one），其实呢，在这方面，泌尿外科医生也是一把好手。咦？不对啊，肛肠外科医生做直肠指诊那是常规操作，泌尿外科医生凑啥热闹呢？不好意思，我们泌尿外科医生做直肠指诊的目的，更主要是为了触诊前列腺。一直以来前列腺直肠指诊被认为是前列腺癌筛查过程中必要且重要的一个检查手段。大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，研究表明，外周带肿瘤体积≥0.2ml时可通过直肠指诊被发现，但是DRE的敏感性及特异性均不足60%，因此DRE正常并不能排除前列腺癌。随着医学技术水平的发展以及影像学技术的进步，像血清前列腺特异抗原（PSA）的检测、前列腺磁共振检查等广泛应用于临床，那前列腺直肠指诊还有必要继续执行吗？
直肠（Bao）指诊（Ju）作为一种侵入性的检查手段，往往让患者感到不适、疼痛或者恐惧，因此都存在或多或少的抗拒心理。有研究表明，经历过DRE检查的患者中，约73%的患者感觉到不舒服，甚至有61%的患者感到疼痛。所以，如果非要采取直肠指诊进行前列腺癌筛查，无疑会导致更多的人群由于对DRE的恐惧而拒绝前往医院进行筛查。因此在临床上，患者更多会倾向于选择其他筛查方式，比如PSA检测或者前列腺磁共振检查。除了引起不舒适感，前列腺直肠指诊其实有着很大的局限性。上述提到的较低的诊断敏感性和特异性，究其原因，就在于DRE只能触摸到前列腺的后面和侧面，而前列腺作为一个实质性器官，其他部位单纯通过DRE是无法触及的。而且老年男性往往都有前列腺增生，这时DRE所触及前列腺部位的面积占比则会显著下降，使得发现异常结节的概率大大降低。
前列腺特异抗原（PSA）现已广泛应用于前列腺癌的筛查，虽然PSA并非前列腺癌的特异性生物标记物，但相较于DRE，PSA是更好的前列腺癌预测因子。根据欧洲前列腺癌筛查研究结果，以PSA 2.5-4ng/ml为阈值每2-4年筛查1次可降低前列腺癌特异性死亡率。国内的研究则发现血清PSA筛查（PSA>4ng/ml定义为异常值）具有较高的阳性预测值。除了PSA，在临床上我们还有更多的选择。比如说多参数前列腺磁共振（mpMRI）检查，MRI可以显示前列腺包膜的完整性、肿瘤的位置、大小及是否侵犯前列腺周围组织及器官，还可以显示盆腔淋巴结情况及是否存在骨转移，在临床分期中具有相当重要的作用。在临床工作中，几乎每个行前列腺穿刺活检患者术前都会完善mpMRI检查，这大大提高了对前列腺癌的检出率和诊断准确性。打个比喻，DRE就如同盲人摸象，而mpMRI则相当于军用侦查卫星，两者的差距一目了然。当然，我们也不能完全否定DRE，因为在某些特殊情况下，DRE还是能继续发挥余热的。比如患者PSA筛查发现异常，却由于身体状况无法行MRI检查，这时就可以采用DRE进行检查。又或者PSA异常患者既不愿意行MRI检查，又拒绝行前列腺穿刺活检，那DRE或许可派上用场。当然，上述情况毕竟是少数的，在临床实践中，既然DRE诊断前列腺癌效果不佳，又会给患者带来困扰，同时我们还有更优秀的筛查手段，那我们又何必继续坚持为患者行DRE呢？参考资料：中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2019版）
