JAMA上发表的这项研究以及关于这项研究解读的报道刷屏了。更是有病人给我留言问，以后是不是可以不用吃钙剂和维生素D剂了——权威研究都说了，补钙和维生素D没有用！需要说明的是，我的病人大多是有长期口服糖皮质激素病史，需要防治激素诱导的骨质疏松症的。



首先，我们要恭喜赵嘉国教授和曾宪铁教授，国人能把meta分析做得这么深入，发这么高分的文章，并且是以封面文章的形式发表，真的是很值得我们敬佩和高兴的。不过，对于研究结果，我们还是需要客观看待的，且听下面细细道来。

其实，看到天津市天津医院的这则新闻通告，我并没有觉得要被颠覆了。这些年发过的关于钙剂/维生素D剂和骨质疏松关系的meta分析还少吗？2007年发的meta分析，lancet IF 47.831；2012年发的文章，NEJM IF 72.406；2014年的文章发的lancet子刊，lancet diabetes endocrinol IF 19.742；2015发的文章，BMJ IF 20.785.

其实关于骨质疏松预防该不该常规补钙及维生素D的争论，并不是现在才有的。早在1962年，世界卫生组织（WHO）就提出每日口服钙剂300-1000mg的预防骨质疏松没有害处。（World Health Organization, Food and Agriculture Organization of the United Nations. Calcium requirements: report of an FAO/WHO Expert Group, Rome, Italy, 23–30 May 1961. Geneva: World Health Organization, 1962）。1984年以后，基于一些研究结果，提出了对于绝经后女性，推荐每日补充钙剂1500mg（Consensus conference: Osteoporosis. JAMA 1984;252:799–802）。1990年代开始建议同时需要维生素D的补充（Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993;94:646–50）。关于钙剂和维生素D的争论，可谓持续在存在且一直延续，但是丝毫不影响临床实际中的推进和践行。

临床做的，不一定就是对的。或许，我们把前面说的那么多有分量的meta分析文献都捋一遍，会有一些自己的体会？

先看2007年Lancet的这篇文章（Lancet. 2007 Aug 25;370(9588):657-66.）：共入选29项RCTs，样本量63897。meta分析的数据显示，使用钙剂或钙剂联合维生素D治疗可降低总体骨折风险12%（RR值0.88,95%CI 0.83-0.95）；钙剂联合维生素D治疗的骨折风险降低尤其显著，可达24%；治疗可降低骨质流失率，髋关节和脊柱的骨质流失率分别下降0.54%和1.19%。该研究的结论是钙剂或钙剂联合维生素D治疗可预防骨折及骨质流失，推荐最佳预防措施为每日补充钙剂1200mg，同时补充维生素D800IU。

为什么说新近发表的JAMA的文章谈不上颠覆，因为其实2014年Lancet子刊上的这篇文章（Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Apr;2(4):307-20. ）就提出类似的研究结论了。该研究入选23项RCTs，样本量近8万人。结果显示，维生素D（联合或不联合钙剂）治疗，对于总体骨折风险的预防，无统计学差异。维生素D联合钙剂者可以降低医疗机构特定人群的髋关节骨折的风险，但对于社区居住的中老年人的髋关节骨折风险，并无降低。

相比Lancet及子刊的两篇meta分析文章，2012年NEJM发表的这项研究（N Engl J Med. 2012 Jul 5;367(1):40-9.），在人群筛选上似乎更有针对性。入选的主要是针对65岁以上老年患者的研究，一共入选11项RCTs，样本量3万多，对比维生素D联合或不联合钙剂与安慰剂或单纯使用钙剂者。研究具体的信息不展开解释了，有兴趣的可自行阅读原文。该研究的结论是，维生素D（联合或不联合钙剂）治疗可降低髋关节骨折风险10%，但并无统计学意义。亚组分析中，仅高剂量维生素D补充组（中位数800IU/D，792-2000IU/D）可降低髋关节骨折风险30%，降低任何非椎骨骨折风险14%，具有统计学差异。因此，该研究的结论和推荐是，限于65岁或更高年龄人群，应使用维生素D补充治疗，而且维生素D的剂量应为800IU/D以上。NEJM作为一个72.406分的顶级期刊，还是很靠谱的，该文章读来赏心悦目，个人窃以为，研究结论也是相当靠谱的。

然后，我们看看BMJ的这项研究（BMJ. 2015 Sep 29;351:h4580.），年龄界值与JAMA的研究是一致的，都是50岁以上。其实JAMA的研究讨论部分评论了BMJ的这项研究，讨论部分说：“Bolland et al reported that calcium supplementation was significantly associated with a lower incidence of total fracture in community-dwelling participants.”即说BMJ的这项研究提示钙的补充与社区居住人群总体骨折风险低发生率相关。事实上，我们细读原文，BMJ这项研究的作者在文中表达的是，钙的补充与骨折风险无相关性，没有临床研究证据支持应增加钙的摄入预防骨折风险，提示钙摄入可预防骨折的证据无力且前后不一。

最后，我们看回JAMA的研究，这里就更不展开讲了，昨天的很多报道已经解读过了。总体结论用天津医院通告自己说的就是“无论是补充钙剂，维生素D，还是钙剂/维生素D联合补充均不能降低50岁以上居住在社区的中老年人骨折的发生率”。

以上。所以，如果综合这些meta分析们，关于50岁以上人群，钙剂和或维生素D，补于不补，似乎没有定论，因为研究间有差异且相互矛盾。但是，对于65岁及以上人群，给予维生素D补充的，并且剂量应为800IU/D以上，最好联合钙剂一起使用，似乎是目前现有证据比较支持的。

需要说明的是，以上都是针对正常人群而言，对于存在高危因素者，比如糖皮质激素治疗患者，钙剂和维生素D，必要时二磷酸盐，还是需要积极使用的，可以一定程度降低骨质疏松及骨折风险，这是已经被较多研究和证据所证实的。

以上的以上，抛砖引玉，不喜勿喷。我只是让我在吃激素的病人们，不要被研究报道突出的重点搞晕了而已。