“医生，我的孩子偶尔莫名其妙拉血便，也没有别的什么异常，这是怎么回事啊？”深圳市儿童医院外科诊室里，一个焦虑的妈妈向医生发出了灵魂拷问。
图：典型的血便
“出现这种情况有多久了？血便是什么样的，是鲜红的还是暗红的？跟大便一起排出来的还是大便结束之后才滴出来的？孩子拉血便的时候有腹痛吗？”医生一边仔细检查孩子的肚子，一边耐心地追问。检查床上躺着的小男孩只有四岁，浓眉大眼，虎头虎脑的，摸着肚子很软，按压肚子没有不舒服的表现，还痒痒的呵呵笑，一点也不像生病的样子。
“第一次出现这种情况到现在有三个月了，血便颜色稍微有点暗，量也挺多，是单独拉的，跟正常的大便没有关系，偶然间听他说有点肚子疼，但过一会就好了，我们也没有放在心上。最近一共出现了三次血便，我们越来越担心，今天就带来医院看一下。”
“拉血便之前有吃过什么特殊的东西吗？比如说红色的火龙果，补铁、护胃的药物，或者猪血、猪肝之类的？”医生端详着妈妈手机里的血便照片，问道。
“从来没有。”
“有便秘、排便困难或者排便的时候屁股痛吗？”医生把孩子的裤子脱光，检查了腹股沟、肛门的外观，还把食指伸进肛门里摸了摸，没有发现什么异常。
“也没有。”
“嗯，这种情况，我怀疑是美克尔憩室合并出血，先去做个腹部的超声吧，我们医院的超声医生在这个疾病的诊断上还是蛮有经验的，如果超声看见了，那就八九不离十了，我建议尽早手术治疗。”
“啊？美克尔憩室？这个是什么啊？还要做手术？我怎么从来没有听说过？对孩子危害大吗？”妈妈又发出了一连串的灵魂拷问。
“您别着急，听我慢慢跟您解释。”
美克尔憩室是什么
图：美克尔憩室示意图。
人类在出生之前，也就是在母亲肚子里孕育成长时，要经历胚胎期（0-8周）和胎儿期（8-40周）两个阶段。在这其中，胚胎期的时间不长，仅有两个月左右，却是极为重要的发育过程，该期内的胚胎未发育成人形，人体各组织未发育成系统，仅是简单的管或囊，而这些简单的管和囊最后将发育成人体极为复杂的各个组织器官，并组成分工明确的统一整体。也就是说：胚胎期是人体发育最重要的阶段，极易受到外界影响导致畸形。
在胚胎期第4周左右的时候，一个重要的结构——卵黄囊形成了。打个比方，卵黄囊就像鸡蛋里的蛋黄一样，因为胚胎早期脐带尚未发育，无法得到来自母亲的营养供应，胚胎的营养物质完全依赖于卵黄囊提供，而连接卵黄囊和胚胎肠管（中肠）之间用于输送营养的管道状结构就叫做卵黄管。正常情况下，这条管道在胚胎期结束、任务完成后就会自行闭合，萎缩为纤维索带，最终逐渐退化、消失，不留一点点痕迹。
图：人类胚胎的照片，可见卵黄囊和卵黄管
但是，在一些我们目前尚未完全搞清楚的机制影响下，卵黄管的退化过程可能会出现一定的阻碍，从而在卵黄管的不同部位、也就是从肚脐到肠子之间留下残迹。
如果卵黄管的脐段退化不完全，残迹位于肚脐部位，就叫做脐茸（表现为肚脐上的一个粉嫩的小肉团）或者脐窦（肚脐里的深邃凹坑，还有少量分泌物）；
如果卵黄管完全没有闭合，残迹位于整个卵黄管，而且畅通无阻，就叫做脐肠瘘（表现为肚脐漏大便）；
如果卵黄管已经闭合了，但是纤维索带一直残留，就叫做脐肠索带（一般没有特殊的表现，偶尔会导致肠梗阻）；
如果卵黄管两端闭合了，中间却残留了一段，就叫做卵黄管囊肿（一般也没有特殊的表现，多为体检时偶然发现）；
如果卵黄管的脐端闭合了，而肠端没有退化，肠子上就会出现一个突起的盲囊，就是我们要说的美克尔憩室了。
图：各种卵黄管畸形示意图：a：脐肠瘘；b：脐肠索带；c：美克尔憩室；d：脐窦
虽然声名不显，大多数普通人连听说也没听说过，但在医学界，特别是小儿外科和胃肠外科医生眼里，美克尔憩室却是大名鼎鼎，一提到某个病人可能是个美克尔憩室，外科医生的眼睛肯定立马一亮。
美克尔憩室 (Meckel's diverticulum) ，是最（注意这个“最”字）常见的先天性消化道畸形（没有之一），人群中发生率约为2%，发生并发症者占其中的20%，男性发病率比女性多2~4倍。绝大多数美克尔憩室患者终身没有任何症状。婴儿期（2岁以前）易发生并发症，而出现各种症状，主要表现为消化道出血、肠梗阻或美克尔憩室炎。
美克尔憩室常常栖身于小肠的后半段（医学上叫做回肠，前半段叫做空肠），所以有些书上也写作回肠远端憩室 (diverticulum of distal ileum)，一般距离回盲部（也就是大肠和小肠的交界）30~60厘米左右，长度2~10厘米不等，外观多种多样，有的细细长长像条蚯蚓，有的粗粗短短像个雪糕筒，个别的憩室顶端还有一根细细的索带和底下的肠子连在一起，形成一个环（划个重点，后面还会提到这个环）。别小看这个小玩意，它能惹出很大的麻烦。
图：一个典型的美克尔憩室
图：美克尔憩室所在的位置
美克尔憩室有什么表现
因为美克尔憩室来源于卵黄管，它的内表面黏膜往往和它周围的小肠有很大区别。小肠的黏膜属于肠黏膜（废话），主要功能是分泌肠消化酶、对食物里的营养成分进行完全彻底的消化和吸收；而美克尔憩室就不一样了，它的黏膜多属于胃黏膜（厉害了！），不仅没有消化吸收的功能，还会分泌腐蚀性很强的胃酸，胃酸会灼伤美克尔憩室本身（自己杀自己也是醉了），腐蚀血管，造成血管破裂出血，血液顺着肠子往下流，最后从肛门排出来，就是我们喜闻乐见的血便了。胃酸的分泌受到神经内分泌系统的调控，所以有间断性，停止分泌时人体的凝血机制启动，出血停止，直到下一次破功，如此反复，所以血便呈间断性。当然，也有大出血不止，导致急性失血性休克甚至生命危险的情况发生，这种情况就非常危急了。急性消化道出血占美克尔憩室所有临床表现的30%。
肠梗阻也是美克尔憩室的一个常见的临床表现。还记得我们提到过的“个别的憩室顶端还有一根细细的索带和底下的肠子连在一起，形成一个环”吗？这个环非常可怕，肚子里的其他肠子蠕动着蠕动着就有一定的概率钻到这个环里面，然后卡住了，出不来了，而且随着肠蠕动的加剧，越卡越紧，紧到一定的程度就形成肠梗阻。表现为越来越严重的呕吐（严重的都能吐出胆汁甚至大便一样的肠内容物），持续性加剧的腹痛（痛的能在地上打滚儿），肚子越来越涨，停止排气排便。这一类严重的肠梗阻又叫做绞窄性肠梗阻，如就诊不及时，不能及时诊断和手术，会造成严重后果，发生肠坏死甚至危及生命。儿童的绞窄性肠梗阻发病急骤、病程进展快、病情险恶，早期临床表现又不典型，如果延误治疗，可造成严重后果，甚至死亡。一部分美克尔憩室还会顺着没有闭合的鞘状突掉进阴囊，形成疝气（Littre疝）。另有一些美克尔憩室会引起反复发作的继发性肠套叠，这几种情况都需要急诊手术处理。
图：一个典型的肠梗阻患儿腹部X片。
美克尔憩室还常常引起憩室炎。因为美克尔憩室是一个盲囊，一端和肠子相通，另一端是死胡同，细菌就容易在里边安营扎寨，兴风作浪，引起憩室发炎。美克尔憩室炎的表现跟阑尾炎表现有点相似，也是右下腹的腹痛。但是跟阑尾炎相比，没有阑尾炎典型的转移性右下腹痛，腹痛一般都是呈持续性，比较固定，严重的憩室炎会导致憩室穿孔，引起弥漫性的腹膜炎，最严重的也会导致感染性休克，后果难料。
图：一个美克尔憩室炎的大体标本
由于一部分美克尔憩室的患儿的临床表现不够典型，容易与其他的一些引起血便、腹痛、肠梗阻的疾病混淆，导致误诊、漏诊，进而延误治疗、耽误病情，造成严重后果，因此，如何快速准确地做出诊断就非常重要。
“哎呀太可怕了！听了医生你说的这些，我简直是心惊肉跳，赶紧给我开超声单去做检查吧！除了超声，还有什么别的更好的检查方法吗？”妈妈急得要从椅子上跳起来了。
“别着急，别着急，检查单已经开好了，赶紧去做吧，顺便说一句，你们家孩子的临床表现很典型，如果超声能看到异常表现，那基本上就确诊了，可以安排住院手术了。如果没有像血便这样的特征性表现，就还要做一个同位素检查来进一步明确诊断。”
“好，谢谢医生，我们去做检查了！”妈妈抱着孩子一路小跑离开了诊室。
腹部超声在美克尔憩室的诊断上非常重要，它具有敏感性和特异性高，简单快速廉价，没有辐射损害，能够反复检查等优点，缺点在于对超声医生的经验要求较高。除了超声之外，还有一些影像学检查有助于美克尔憩室的诊断。腹部X片通常没有典型的影像学表现，但可能的表现包括肠炎、肠梗阻、气液平。腹部CT可表现为盲端液体积聚或气体填充，但通常也没有非常有诊断意义的特征。
另一个对美克尔憩室具有诊断意义的检查是99mTc同位素示踪检查。99mTc是锝的同位素，对胃黏膜壁细胞具有特殊亲和力，能被胃黏膜吸收，使局部呈放射性浓集区，对美克尔憩室的诊断准确率可高达85% ，其阳性表现是除了胃之外，右下腹随着时间推移而增加的局部示踪剂活动。示踪剂活动通常可在5～10分钟内观察到。偶尔有少数美克尔憩室不含有异位胃黏膜，所以在同位素示踪检查中可能呈阴性，这时就要结合各种临床表现来综合诊断。此外，同位素示踪检查费用高，预约时间长，设备普及率低，还有一定的辐射损害，故而限制了应用。但对于一些临床表现不典型的美克尔憩室，还是建议完善同位素示踪检查，获得更多的诊断依据。
图：美克尔憩室的99mTc同位素示踪检查表现，箭头所指黑点就是美克尔憩室。
过了半个小时，妈妈带着孩子回来了。“医生，帮我看看报告，报告上写着右下腹异常回声，考虑美克尔憩室，接下来要怎么办？”
“好的，我给你开个住院证，尽快去住院部7楼普外一科办理住院手续，安排手术吧。”
“说到要做手术，我心里好慌，这么小的孩子就要做手术，对他有没有什么影响啊？”妈妈快要哭出来了。
“别紧张。过去这个手术需要开刀，打开肚皮，找到憩室，然后切掉，再把肠子和肚皮分别缝起来。这个方法损伤太大，已经过时了，要淘汰了。我们医院普外科对美克尔憩室的治疗经验非常丰富，可以做腹腔镜微创手术，在宝宝的肚脐上开一个1厘米的小伤口，放进一个摄像头，通过摄像头，医生在大屏幕上可以仔细检查肚子里的情况，确定是美克尔憩室后，用特殊的器械就可以同时切除憩室并缝合肠子上的缺口了。手术时间短，伤口小，对腹腔内脏的扰动小，出血很少，术后恢复快，顺利的话两三天就能进食，不到一周就可以出院了，术后远期的并发症也非常罕见，孩子很快就能恢复活蹦乱跳的模样了，而且作为先天性畸形，美克尔憩室也不存在复发的问题，一旦手术切除，终身不会复发。你们住院后，住院部的外科医生还会再详细跟您讲解术前术后的注意事项的。”
图：腹腔镜手术中看到的美克尔憩室。
“好，非常感谢医生，我们马上去办住院手续。”
