绝经后无症状子宫内膜增厚的处理策略

      子宫内膜癌（Endometrial Cancer）是女性常见的妇科恶性肿瘤之一，根据美国癌症协会预测，2021年将有约66570例新发病例和12940例死亡病例，发病率及死亡率均呈现逐年上升趋势。近些年，随着妇科超声的普及和全民体检意识的提高，经超声诊断的子宫内膜增厚的绝经后女性越来越多，有一部分患者有绝经后阴道出血症状，但是也有很大比例的患者无任何症状。对于这部分女性我们临床上该如何处理？子宫内膜增厚与子宫内膜癌相关性又是如何？

对于绝经后的子宫内膜多厚算厚？

     目前多数指南以子宫内膜厚度5mm作为临界值，小于 5mm 的患者发生子宫内膜癌的风险被认为小于1%。然而这个说法实际上是比较笼统的。绝经后，由于缺乏雌激素，子宫内膜通常较薄，超声上显示为薄、均匀、回声，测量通常<3mm。在一项涉及1182名绝经妇女的大型研究中，观察到，子宫内膜厚度（ET）在绝经后的5年(YSM)下降速度为0.03mm/年，直到绝经后13年保持不变。之后，子宫内膜厚度（ET）以0.01mm/年的速度略有增加。其原因尚不清楚，可能与年龄相关的BMI增加和脂肪分布的改变有关。

对于绝经后阴道出血患者，子宫内膜厚度是预测子宫内膜癌的重要指标。然而，对于无症状的子宫内膜增厚的绝经女性，判断其内膜增厚的阈值（Cut-off值）目前并不十分明确。有研究认为，当子宫内膜厚度≥8mm时，增加了子宫内膜癌的几率，而当子宫内膜厚度＞12.55mm时，子宫内膜癌的几率增加了4.68倍。也有研究认为ET≥11mm的女性发生EC/EHA的风险比ET为5-10mm的女性高2.6倍。

对于无症状的绝经女性，子宫内膜增厚与子宫内膜癌相关性如何？

Suarez等人做了一项多中心的回顾性研究，纳入了1665例无症状的子宫内膜增厚绝经女性，结果显示子宫内膜癌的发生率仅为2.39%，另外有一项META分析，纳入了4751例女性，发现其中子宫内膜癌和/子宫内膜异型增生的发生率为2.4%。Breijer等人进行的一项荟萃分析，共纳入11000例绝经后无症状的子宫内膜增厚患者，子宫内膜癌的发病率仅为 0.59%。而国内的很多学者也做了类似的研究，其中有一项可靠的研究纳入了因绝经后无症状子宫内膜增厚而行宫腔镜检查的 206例患者，术后病理显示仅有2 例( 1%) 为子宫内膜癌，其余的：子宫内膜息肉187例( 90．8%) 、萎缩性子宫内膜13例( 6．3%) 、增殖期子宫内膜1例( 0．5%) 、子宫肌瘤2例( 1%) 。由此可见，对于无症状绝经后子宫内膜增厚的患者，子宫内膜癌的发病风险很低，大部分均为子宫内膜息肉等良性疾病。因而，2018 年 ACOG指南也并不建议对没有阴道出血症状的绝经后女性进行常规的子宫内膜超声检查。

对于无症状的绝经女性，子宫内膜增厚，如何处理？

    目前学者们的观点各不相同， Smith-Bindman等人得出结论认为对于无症状绝经后妇女，如果子宫内膜厚度>11mm，应考虑活检，因为子宫内膜癌风险为6.7%，如果ET为<11mm，则不需要活检，因为子宫内膜癌风险非常低。

而SOGC指南关于此部分内容做了以下推荐：

①　经阴道超声不应用于子宫内膜癌的筛查。(推荐等级为II-1E)

②　对无出血的绝经后妇女的子宫内膜取样不应常规进行。(推荐等级II-1E)

③　对于子宫内膜厚度大于4-5mm的绝经后出血妇女，子宫内膜组织取样的适应症不应推广到为无症状妇女。(推荐等级II-2E)

④　 如果女性子宫内膜增厚和具有其他超声检查阳性特征，（如血管分布增加、子宫内膜不均匀、颗粒状或子宫内膜增厚超过11mm），应转到妇科医生进行进一步检查。(推荐等级II-1A)

⑤　对于无症状的妇女，应逐个病例判断是否具有子宫内膜癌的危险因素，如肥胖、高血压和绝经晚，服用他莫昔芬等。(推荐等级II-1B)

⑥　对于无症状服用他莫昔芬的妇女，不应进行常规超声检查子宫内膜增厚。

⑦　并非所有患有无症状子宫内膜息肉的绝经后妇女都需要进行手术。经超声检查发现无症状息肉的女性应根据息肉的大小、年龄和其他危险因素进行分类干预。(推荐等级II-1A)

总结

    对于无症状绝经后子宫内膜增厚的患者，子宫内膜癌的发病率非常低，90%以上为子宫内膜息肉。对于没有子宫内膜癌高危因素的患者，我们可以选择密切随诊观察。但若出现绝经后阴道出血等症状或子宫内膜厚度明显增加，则需行子宫内膜活检或宫腔镜检查，以免延误病情。