子宫健康，才能健康生育

鼓励生育是我国目前人口政策的主旋律。与很多发达国家一样，我国也面临着少子化、低生育率的问题。

子宫是受精卵着床以及孕育胎儿的地方。子宫出了问题，不仅会影响生育，也会增加围产风险。9月24日，在2021上海市医学会生殖医学专科分会学术年会上，来自浙江大学医学院附属邵逸夫医院的张松英教授，围绕着“欲生育女性子宫疾病的治疗和管理”这一主题发表了报告。

子宫肌瘤的治疗和管理

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。数据显示，每10位女性中，就有7~8人存在子宫肌瘤。子宫肌瘤会引起不孕，尤其是粘膜下肌瘤和肌壁间肌瘤。数据显示，单纯子宫肌瘤因素引起的不孕占2%~3%。此外，子宫肌瘤也会引起一系列产科问题的出现，如大出血、早产、剖宫产等。因此，对于有生育要求的育龄期女性，应当积极治疗子宫肌瘤。

张松英教授指出，当子宫肌瘤需要手术时，其分型是选择手术方式的标准之一。根据肌瘤与子宫肌壁的关系，子宫肌瘤分为三大类：粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤。

现在广泛使用的是2011年的FIGO分型：

表1：子宫肌瘤FIGO分型（2011）

既然子宫肌瘤会引起不孕及增加孕产风险，那么我们如何治疗子宫肌瘤呢？张松英教授介绍，目前子宫肌瘤的治疗主为手术治疗，采用何种方式主要取决于肌瘤与肌壁间的关系、年龄、是否有生育要求等。

张松英教授重点介绍了宫腔镜冷刀切除子宫肌瘤。这种方式的适应症是0型、I型、≤4cm II型粘膜下肌瘤，以及≤3cm III型肌壁间肌瘤（贴近内膜）和IV型肌壁间肌瘤（距离内膜≤2mm）。这种方式的优点是可以避免内膜及肌层热损伤，完整保留肌瘤周围肌层组织，利于创面愈合；且手术视野清晰，穿孔及出血并发症少；术后避孕时间也只要3个月。但这种手术难度相对较大，需要有经验的医生操作，III-IV型肌瘤术中需B超定位下完成。

接下来，张松英教授进一步介绍了宫腔镜切除子宫肌瘤需要警惕的几个问题：

粘膜下肌瘤，以及紧贴或略压迫内膜的III型肌瘤，胚胎移植术前需手术切除肌瘤；

距离内膜1-2mm的IV型肌瘤，反复移植失败者，胚胎移植术前需手术切除；

≤3cm的III-IV型肌瘤，宫腔镜下冷刀系统沿包膜游离肌瘤后，可剪刀把肌瘤对半剪开，分块取出；或者剪刀完全游离肌瘤至凸向宫腔，电刀分块取出；

术中需保护子宫内膜，避免正常子宫肌层损伤；

宫腔镜下肌瘤切除术前建议宫颈预处理，海藻棒软化宫颈，及间苯三芬、米索前列醇等药物；

注意宫腔镜下手术操作时间，＞1h需警惕水中毒。

宫腔镜并非子宫肌瘤手术的唯一方式，腹腔镜也可切除子宫肌瘤。

张松英教授介绍说，对于粘膜下肌瘤II型，但肌瘤≥5cm时，就需要在腹腔镜下切除肌瘤。这是因为肌瘤太大，操作过程中宫腔的空间太小，处理过程中容易损伤到子宫内膜；此外手术时间长，也容易发生水中毒等并发症。

腹腔镜肌瘤切除术后，多久可以怀孕呢？

张松英教授介绍到，这要结合B超及肌瘤大小及位置深浅。

浆膜下肌瘤、肌瘤距离内膜＞5mm者，不需要避孕；

肌瘤底部距离内膜3~5mm者，需要避孕3个月；

肌瘤底部距离内膜＜3mm但不贴近内膜者，需要避孕6个月；

肌瘤底部贴近内膜或者术中穿通宫腔者，要避孕12个月；

此外，IVF（体外受精）者可以先取卵冻胚，择期移植，其中需要避孕12个月的女性，建议单胎妊娠。

子宫腺肌症的治疗和管理

子宫腺肌症在临床上是常见而又棘手的问题，对生育有很大的影响，即使部分子宫腺肌症患者可以怀孕，却有较大的流产风险。张松英教授介绍，子宫腺肌症可能是唯一影响IVF结局的因素，病变程度严重者妊娠结局差。

目前，子宫腺肌症合并不孕的治疗，还没有达成共识。治疗方面可选择药物治疗、保守性手术、辅助生殖技术和高强度超声聚焦（HJFU）技术。

张松英教授强调，我们应根据患者的年龄、卵巢储备功能、不孕年限、腺肌症病灶的大小和类型，以及患者生育愿望的强烈程度来制定个体化治疗方案。对于年轻患者，子宫≤孕2月大小，可以尝试GnRHa的治疗。对年龄大、病程长、弥漫性病灶的患者，可以先IVF冻存胚胎，再药物治疗后移植。药物治疗效果欠佳的患者，可以先取卵冻存胚胎，保守性手术后适时移植。以缓解症状为主要目的的局限性腺肌症可以选择保守性手术。

子宫腺肌症患者何时能够怀孕，目前还没有定论。一般建议治疗后6-12个月，病灶弥漫者建议避孕1年以上。

子宫瘢痕的治疗和管理

剖宫产手术后，很多女性都存在子宫疤痕的情况。数据显示，既往剖宫史妇女，子宫切口疤痕憩室的发病率高达24%~70%，可位于子宫峡部、宫颈管、子宫下段，引起经期延长、不孕、疤痕妊娠和慢性子宫内膜炎。最后，张松英教授介绍了治疗子宫疤痕2种手术方式：宫腔镜下手术和宫腹腔镜联合手术。

宫腔镜：适用于憩室外肌层厚度＞2~3mm。

宫腹腔镜镜：适用于憩室外肌层厚度＜2~3mm。术后需避孕1年。