24岁的琳达已经结婚3年了，夫妻俩备孕了2年一直没能怀上。女方主诉一直患有慢性盆腔炎，长期口服药物调理未能根治，男方精液常规检查提示精子活力稍低，调理后已经正常，可是两人继续努力半年后依旧没有怀上。

医生进一步给琳达安排了内膜诊刮和输卵管通液检查，都没查出病因，最后只好选择做试管，可超声检测排卵的时候意外发现宫腔有个异物，类似变形的节育环。她一再否认自己上过环，但也表示其实她自己未婚前曾在怀孕4个多月的时候在小诊所堕过一次胎。当时月份比较大，术中出血很多，术后阴道出血半个月才干净，由于月经还是规律能来，她便没太在意，没有回去按期复查超声。

这次超声检查提示宫内存在钙化异物影，后壁宫底还有一个息肉。从某些截面来看，T形回声的确类似宫内节育器，因此有时会误诊。考虑患者有中期引产的情况，医生怀疑这个高回声占位有可能是前次引产的胎儿骨片残留，于是安排了全麻下宫腔镜检查。进入宫腔后，见骨组织游离于宫腔内，大小约3*1.8*0.8cm，质硬，与底层组织尚有分界

予以钳夹出以后送检病理，结果回报：息肉、增生期子宫内膜以及退化型白细胞浸润的骨小梁碎片

讨论

在正规的医院做引产手术，一般是安全的，10周以内的早期妊娠可以选择人流，中孕以后可以行息隐配伍米索或利凡诺药物引产，但是在少数药物流产失败或者急性出血的情况下，需行宫腔钳夹术终止妊娠。由于是损毁性手术，且中孕的胎儿骨质已形成，胎体钳夹不完整时容易形成胎骨碎片，出现残留、出血、宫颈裂伤等风险，远期可导致慢性盆腔痛、异常子宫出血、感染、性交痛甚至胎骨经阴道排出等情况，手术操作难度高，风险大。

残留的胎骨根据其来源的部位而形状各异，可为扁片状(肩甲骨、颅骨、髂骨等)、圆柱状(股骨、肱骨等)、杆状(肋骨等)或形态不规则的小碎片，以长骨多见。胎骨多为白色，若表面有纤维素样物质附着，则可呈粉红色或红白相间。可游离于宫腔内，亦可深插于子宫肌壁间。若胎骨较大或数量较多，子宫内膜可广泛充血、水肿、厚薄不均，局部甚至出现溃疡

该病虽罕见，但残留的胎骨可以刺激子宫内膜释放前列腺素F2α、通过慢性非细菌性炎症反应阻止受精卵着床，常常导致继发性不孕。通过宫腔镜检查取出胎骨后常可恢复正常月经和实现受孕。为了减少残留及漏诊、误诊，术前需充分扩张宫颈，术中术后及时检查胎体是否完整，建议在超声监护下行钳刮术，避免术后胎儿组织残留、出血、感染及继发性不孕。另外，术后注意复查超声。

胎骨残留主要见于既往有中孕期引产的患者，经阴道超声下主要表现为宫腔内异常高回声占位，需和子宫内膜恶性苗勒管混合瘤（MMMT）、宫内节育器、子宫内膜钙化症和子宫内膜结核鉴别诊断。宫腔镜是确诊和治疗胎骨残留的金标准，具有可直视和损伤小的优势。超声引导下宫腔镜手术可以有效减少多次盲刮、出血、穿孔和损伤等并发症的发生。

总结

胎儿骨骼残留导致的继发性不孕症是一种罕见情况，但对于有过中期引产钳刮史的不孕人群需要警惕该种病变。经阴道超声是初步诊断的有效方式，宫腔镜检查可用于确诊和治疗，取出后大多自然恢复生育能力。所有妊娠中期流产的患者都应密切随访流产后超声，以确认所有妊娠相关产物已完全排出。