在门诊，我常常会遇到一些女性患者，月经紊乱，长胖、长痘，甚至长胡子，十有八九又是多囊卵巢综合征患者。
在我国，多囊卵巢综合征是育龄期女性最常见的妇科内分泌紊乱疾病，临床症状包括高雄激素血症、高胰岛素血症/胰岛素抵抗、黄体生成素（LH） 和卵泡刺激素 （FSH）比例失衡、排卵功能障碍等，可诱发不育、血脂异常、肥胖症、心血管疾病（如高血压病、动脉粥样硬化性心脏病）、子宫内膜功能障碍及子宫内膜癌等一系列健康问题[1]。
PCOS的两大核心病理机制是高雄激素血症和胰岛素抵抗。临床研究显示15% ～ 45%的PCOS女性可表现高雄激素的临床特征[1]。其中，多毛、痤疮、雄激素性脱发是典型的高雄激素血症临床表现，部分合并肥胖的患者可能出现黑棘皮症[3]。胰岛素抵抗是 PCOS 代谢异常程度的重要决定因素，50% ～70%的 PCOS 患者存在胰岛素抵抗，胰岛素抵抗与高雄激素血症及排卵障碍相关，且显著增加 2 型糖尿病、心脑血管疾病、代谢综合征等远期并发症的发病风险[4]。
PCOS患者高雄激素与胰岛素抵抗互为因果，形成恶性循环。这究竟是怎么一回事呢？简单来说，就是高雄激素可通过干扰机体脂联素、瘦素等因子调节作用，引起胰岛素抵抗及高胰岛素血症。而高平胰岛素进一步作用下丘脑，促进垂体分泌LH，高水平LH增强了对卵泡膜细胞的刺激，增加雄激素分泌。
因此，对于PCOS患者而言，在治疗过程中，如何降低雄激素及改善胰岛素抵抗至关重要。
第一：干预生活方式
美国和欧洲的指南均推荐将生活方式干预作为治疗PCOS合并胰岛素抵抗的首选方式[2]。
对于PCOS患者而言，可分为以下三点进行：
1、平衡膳食：低盐、低脂、少糖饮食，并适当选择含可溶性植物纤维较多的食物（粗粮）作为主食，如燕麦、小米、玉米等。
2、合理运动：肥胖是PCOS患者常见的临床表现，适量、规律、长期的有氧运动是减重的最佳选择，如快走、慢跑、健身操、游泳等。减轻原有体重的5~10％可明显改善高雄激素血症和胰岛素抵抗[5]。
2018年的《多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识》建议PCOS患者每周累计进行至少150分钟的中等强度（达到最大心率50%-70%）的运动，以有氧运动为主，每次20-60分钟，视运动强度而定。
对于体重正常但存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症的PCOS患者，运动同样可以增加胰岛素敏感性，有利于其临床转归[5]。有研究表明，通过饮食加运动达到减重后，30%PCOS合并不孕的患者可恢复排卵并自然妊娠。且 BMI下降后可改善 PCOS 患者妊娠结局[3]。然而减轻体质量不宜过快，应当循序渐进，完成减肥目标以6个月为宜[3]。
3、行为干预：戒烟、限酒、改变久坐不动等生活方式。
第二：西药治疗
1、短效口服效避孕药（OCP）：
OCP是治疗PCOS高雄激素血症的临床一线用药，主要应用于以月经异常、多毛症、痤疮为主要临床表现的 PCOS 患者。临床上常见的避孕药包括炔雌醇环丙孕酮、屈螺酮炔雌醇等。
OCP内含雌、孕激素，可以抑制下丘脑－垂体促黄体生成素分泌，进而抑制卵泡膜细胞雄激素的产生; 其中雌激素成分升高 SHBG水平，减少循环中游离睾酮，孕酮可竞争抑制 p450c17 /17－20 裂解酶活性，减少肾上腺雄激素的生成，在靶器官水平与雄激素受体竞争，阻断雄激素外周作用[3]。
OCP治疗痤疮一般需要3-6个月见效；多毛至少治疗6个月才显效。
2、螺内酯( SPL) :
螺内酯是醛固酮受体的竞争性抑制药，具有过抗雄激素作用，其机制是抑制卵巢和肾上腺合成雄激素，增强雄激素分解，并有在毛囊竞争雄激素受体的作用，改善高雄激素血症临床表现，但可能需要应用 6 个月或更长时间效果才会显著[3]。适用于OCP治疗效果不佳、存在禁忌或者不能耐受OCP的患者。
3、二甲双胍
二甲双胍片能促进外周组织对胰岛素的利用，抑制肝糖原合成，从而显著提升胰岛素的敏感性而达到抑制患者进食后胰岛素的分泌，降低胰岛素水平，改善胰岛素抵抗，优化并促进卵巢排卵功能的恢复[6]。
4、奥利司他
奥利司他是脂肪酶抑制药，通过竞争抑制胰腺、胃肠道中脂肪酶的作用，进而抑制肠道食物中脂肪的分解吸收，减轻体重。小样研究表面，奥利司他还能降低雄激素。
2018年《多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识》指出，对于合并超重或肥胖的PCOS患者，经过对生活方式的干预治疗，若体重下降幅度小于基础体重的5%，建议在二甲双胍的基础上联用或改用脂肪酶抑制药奥利司他[5]。
第三：中医治疗
中医治疗 PCOS 多以补肾填精、祛湿除痰等为原则，以恢复正常月经周期、提高受孕率等为方向。
1、六味地黄丸：可明显降低 PCOS 患者的雄激素、LH 水平，改善卵巢多囊性改变[8]。
2、补肾阴的药物：如生地黄、熟地黄、黄精、麦冬等配合使用能明显降低血液中的雄激素水平、胰岛素水平，增加排卵率，推测该类药物能够调节性腺轴或可能具有植物雌激素作用[9]。
3、丹栀逍遥散：可降低多囊卵巢高雄激素血症大鼠血清瘦素、 雄激素水平值，减少卵巢瘦素受体阳性表达，进而降低瘦素生物利用度及雄激素活性，从而改善 PCOS 高雄激素血症和排卵障碍[7]。
科学合理的生活方式加上适当药物治疗，对于多囊卵巢综合征患者来说非常重要。然而，是药三分毒，在多囊卵巢综合征的具体用药上，还是得在医生的指导下用药。
