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一、排卵障碍分类

1、世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。

Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。



2、如果孕激素试验阴性，则需要做雌孕激素试验，I型排卵障碍和III型排卵障碍均表现为孕激素试验阴性，雌孕激素试验阳性，我们也可把这2型统称为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，因为雌激素低，表明卵泡不能发育，而只有卵泡长大并且排卵后，才能分泌孕激素，所以I型排卵障碍和III型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。

妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素，复方制剂（来月经方案）：克龄蒙、芬吗通；而II型排卵障碍，包括无排卵性异常子宫出血（已排除器质性病变）或单用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使她的子宫内膜增长到一定厚度，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以II型排卵障碍是不缺雌激素，只缺孕激素，故只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。

3、为了方便大家理解，以下是我总结的可以看做孕激素种类：孕激素有三大类：第一类是口服的孕激素：黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜病变的发生。

使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：黄体酮200～300mg/天，甲羟孕酮5～10mg/天，地屈孕酮10～20mg/天；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%～5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0；第二类是复方短效口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，可以降低高雄激素血症，同时还有避孕的作用，因其含有雌激素，使用时要注意血栓的风险；第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。另外如果有生育要求，也可以给予促排卵治疗。我们要根据患者的不同年龄，有没有生育要求，有没有血栓的高危因素来合理选择以上可以看做孕激素的药物。



二、经过渡期无排卵性异常子宫出血的治疗

1、诊断排卵障碍性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB，其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。急性AUB-O治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日，来到医院时,医生在暂时排除器质性病变，考虑为无排卵所致后，首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常，这就是第一步止血；当患者血止了，血色素恢复至正常后，由于很多疾病是去除不了病根的，所以这时要记住还有第二步调整月经周期，这是长期管理过程，两步缺一不可。

2、第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。其中AUB-O性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法。②子宫内膜萎缩法。③复方短效口服避孕药。

（1）性激素治疗：是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。急性AUB-O时最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮没有肝首过效应，生物利用度高，入血比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，生物利用度低,血药浓度不如肌注黄体酮稳定。

给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮；如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血8天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。

对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血的患者：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。如：炔诺酮、甲羟孕酮、左炔诺孕酮等。

①方法一：根据出血情况选择炔诺酮5mg Q12h或Q8h、甲羟孕酮10mg Q12h或Q8h、左炔诺孕酮0.75mg Q12h或Q8h，在出血完全停止后，维持原剂量治疗3天后仍无出血开始减量，减量1/3，3天仍无出血，再减1/3维持至血红蛋白恢复正常再停药（如果使用21天后，血红蛋白未恢复正常，需要继续使用）。

②方法二：炔诺酮5～10mg/天，甲羟孕酮10～30mg/天，连续使用10～21天，血止、贫血纠正后停药。

在《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中指出: 不推荐大剂量（2-3片/d）短效避孕药止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险。 

（2）刮宫术：2014年我国异常子宫出血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。患者没有明显器质性病变，可以先用性激素治疗，如果高度怀疑子宫内膜病变，则建议去做诊刮术。《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中：推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择，对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。

（3）辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。

第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。如何调整月经周期呢？绝经过渡期无排卵性异常子宫出血在排除了器质性病变后，属于Ⅱ型排卵障碍。而Ⅱ型排卵障碍的患者（绝经过渡期排卵障碍多见于卵巢储备功能降低；少见于部分甲状腺、肾上腺疾病、高催乳素血症等疾病导致的排卵障碍）是由于没有排卵，没有排卵就没有黄体形成，没有黄体形成就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可。

三、孕激素与血栓的关系

大家都知道与血栓相关的是雌激素，尤其是口服雌激素，但是某些孕激素也会增加血栓的风险。《2016年国际绝经学会绝经激素治疗指南》指出：某些孕激素，如甲羟孕酮、非孕烷类衍生物（包括诺美孕酮、普美孕酮等）和连续联合治疗方案可导致口服MHT使用者的静脉血栓风险升高。而微粒化黄体酮、孕烷类衍生物（包括地屈孕酮、氯地孕酮、美屈孕酮等）不增加静脉血栓风险。

四、分析病例

1、患者50岁，心脏瓣膜置换术后10个月一直口服华法林治疗。月经量多、月经紊乱，此次阴道不规则出血20余天，目前血色素80g/L。超声：子宫内膜0.8cm。患者虽然口服华法林治疗可能会导致月经过多，但是绝经过渡期的患者，由于卵巢储备功能的降低，本身就会发生II型排卵障碍，没有排卵，就没有孕激素的产生，则会出现月经紊乱，同时也容易发生子宫内膜病变。

2、第一步止血方案：首先做相关检查，暂时排除了器质性病变，此患者50岁，结合性激素和年龄，可获知患者卵巢储备功能明显降低，发生了II型排卵障碍，子宫内膜长期在雌激素的作用下，没有孕激素的转化，就容易发生子宫内膜病变。对于急性AUB-O患者，第一步止血方案：目前血红蛋白80g/L，如果无血栓高危因素，可以使用高效合成的孕激素-炔诺酮进行子宫内膜萎缩法。炔诺酮是 19-去甲睾酮衍生物，为高效孕激素，除具有雄激素活性外，还具有弱的雌激素样活性，其血栓风险较大。患者目前口服华法林抗凝治疗，如果使用炔诺酮，血栓风险要高于天然黄体酮，故可以选择肌注黄体酮40mg/d治疗，同时口服补血药，一直肌注黄体酮到血红蛋白恢复正常，再停药。

3、目前患者中度贫血，需要立即止血，并延长不出血的时间，在此期间，给予补血治疗，待血红蛋白恢复正常，可以耐受撤退出血后再停药。待撤退出血后做阴道彩超，了解子宫内膜厚度及是否均匀，形态是否规则，如果无异常，可以进入第二步——调整月经周期。

4、第二步调整月经周期：患者如果排除子宫内膜病变，则考虑为II型排卵障碍，只需要补充孕激素即可。此患者需要长期口服华法林抗凝治疗，而且经量多，综合考虑，此患者适合宫腔内放置曼月乐，又能有效控制月经量、又能保护子宫内膜，防止子宫内膜病变的发生，而且血栓风险也非常低。

5、另外如果患者肥胖，存在代谢性疾病，因为这些都是子宫内膜病变、血栓的高危因素。故还需要减肥、改善生活方式、控制体重、合理饮食、加强锻炼并积极治疗及控制代谢性疾病。