问：27岁女性，已婚未育，15岁初潮，周期5~7/27~50天，量中，偶有痛经。婚后1年性生活正常，未避孕，丈夫精液正常。婚前体重52.5kg，现体重65kg，身高162cm，无痤疮及多毛表现。周期第45天，B超提示子宫约4.4cm×2.2cm×3.7cm，子宫内膜厚0.5cm，性激素六项示：LH 11.5mIU/ml，FSH 6.5mIU/ml，E₂ 37pg/ml，P 0.62ng/ml，PRL 12.7ng/ml，T 59.2 ng/dl（上限为46ng/dl）。近几次监测卵泡值都停留在0.8cm×0.6cm大小，内膜厚约0.4cm。考虑多囊卵巢综合征，该如何治疗?另外小子宫影响怀孕吗？



一、多囊卵巢综合征诊断标准

PCOS诊断标准以前沿用鹿特丹标准，三项里面选两项，①月经不规律，月经稀发，无排卵。②高雄激素表现或高雄激素血症。③超声示卵巢多囊样改变。2018年《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》：把月经不规律，稀发排卵，无排卵作为诊断的必需条件，其余两项选一项，同时需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、低促性腺激素性闭经、卵巢储备功能低下导致的月经紊乱、甲状腺功能异常等）及高雄激素性疾病（如Cushing综合征、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，是因为多囊卵巢综合征的患者有三分之一的人LH并不高。这是因为如果患者肥胖，产生瘦素抵抗或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分患者LH并不高。但是在日本多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以在卵泡早期查性激素如果发现LH高，需要仔细查体并做相关检查，明确是否为PCOS。



二、分析病例

1、患者月经稀发，月经周期第45天查的性激素六项水平仍处于卵泡早期，可作为基础值来看。从结果中可看出，此人有高雄激素血症，在排除其他的导致高雄激素血症的疾病后，诊断为多囊卵巢综合征。



2、多囊卵巢综合征是一个慢性疾病，除不了病根的。多囊卵巢综合征带来的危害有近期危害和远期危害。近期危害：无排卵、稀发排卵、月经不规律、生育率降低、高雄激素体征、肥胖、高胰岛素血症；远期危害：2型糖尿病、高血脂、高血压、冠心病、心肌梗死、子宫内膜癌、乳腺癌，如果妊娠则可能会发生妊娠期糖尿病、子痫前期等疾患。正因为有这么多危害，所以需要积极治疗。故患者目前需要完善相关辅助检查，如甲功、血脂、血糖、肝肾功能、胰岛素释放试验、OGTT等。



三、治疗方案

1、首先改善生活方式：加强锻炼、饮食控制、心理调整、戒烟戒酒、控制体重、减脂增肌。这里需要强调临床上需要注意正常体重女孩的腹型肥胖。生活方式干预可以显著改善PCOS合并糖耐量异常患者的体重、体脂、骨骼肌水平、降低胰岛素水平、降低游离脂肪酸水平、降低雄激素水平。所以生活方式的改善，做为PCOS首要的治疗方案。



2、如果存在胰岛素抵抗、糖耐量异常、代谢性疾病，则需要积极给予治疗。



3、患者为稀发排卵或无排卵，对于这些病人，卵泡监测的意义不大，因为监测的这个月有排卵，不代表她以后每个月都有排卵；如果监测的当月无排卵，也不能代表她以后都无排卵。



4、此患者能来月经，说明子宫是有功能的，子宫有功能要比它的大小更重要。而且一旦怀孕，在明显升高的雌激素作用下，每一个子宫平滑肌细胞都能扩大一百倍来适应胎儿的生长，所以子宫大小对妊娠影响不大，而功能最重要。



5、患者为原发不育，当体重降下来，代谢性疾病纠正后，可给予促排卵治疗。