问：青春期无排卵性异常子宫出血诊断一旦确立，第一步止血，第二步调整月经周期。在第二步调整月经周期时可以使用克罗米芬促排卵治疗吗？

一、排卵障碍分类

1、世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。



2、Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。



Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。



Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。



3、孕激素试验阳性：为Ⅱ型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使子宫内膜增长到一定厚度，达到出血的阈值，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以Ⅱ型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，“缺什么，补什么”，只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。



4、如果孕激素试验阴性（排除妊娠），则需要做雌孕激素试验。

（1）如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阴性：为下生殖道、子宫性闭经。



（2）如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性：为Ⅰ型排卵障碍或Ⅲ型排卵障碍，患者之所以使用孕激素无撤退性出血，是由于雌激素太低，子宫内膜太薄，单用孕激素不能有撤退性出血；而只有补充雌激素，使子宫内膜增厚，然后再补充孕激素，才能发生撤退性出血，故也可以称之为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，所以Ⅰ型排卵障碍和Ⅲ型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。“缺什么，补什么”，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素，复方制剂（来月经方案）：克龄蒙、芬吗通。



5、为了方便大家理解，以下是我总结的可以用来治疗Ⅱ型排卵障碍的药物，以下药物可以看做孕激素，有三大类：



第一类：口服的孕激素如微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须用足，才能既调整月经周期，又能充分保护子宫内膜，防止子宫内膜病变的发生。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮200～300mg，甲羟孕酮5～10mg，地屈孕酮10～20mg；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%～5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0，所以临床上使用孕激素的时间一般为12～14天。



第二类：短效复方口服避孕药，它是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用来调整月经周期，可以降低高雄激素血症，同时还有避孕的作用，但在使用时，因其含有雌激素，要注意血栓及其禁忌证。



第三类：曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，直接放入宫腔，起到保护子宫内膜的作用。



另外对于育龄期妇女如有生育要求，也可以促排卵治疗。



在临床中我们需要根据患者年龄、有无生育要求、有无血栓的高危因素，来合理选择以上可以看做孕激素的药物，从而用于治疗Ⅱ型排卵障碍的疾病。



二、青春期无排卵性异常子宫出血如何治疗



1：青春期无排卵性异常子宫出血为Ⅱ型排卵障碍。不管什么原因引起的Ⅱ型排卵障碍，没有排卵就没有孕激素产生，所以“缺什么，补什么”，定期补充孕激素即可，如果有高雄激素血症或临床表现，也可以给予短效复方口服避孕药。



2、其中特殊情况：高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗，甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍需要纠正原发疾病，体重异常导致的排卵障碍则需要恢复正常体重。



三、青春期女孩在第二步调整月经周期时可以使用克罗米芬促排卵治疗吗？

1、在以往诊疗方案中，对于青春期无排卵性异常子宫出血的女孩，有些老专家愿意使用促排卵方案。因为这些孩子月经初潮时，往往是由于性腺轴还未成熟，所以导致排卵障碍，而使用促排卵药物可以促进卵泡发育并排卵，从而使月经规律。从某种意义来说，促排卵的药物如果能促排卵成功，患者要么妊娠，要么月经如期来潮，所以也可以把其看成调整月经周期的药物。



2、青春期无排卵的原因多见于性腺轴还未成熟、多囊卵巢综合征、体重异常（偏瘦或肥胖）及其它引起排卵障碍的疾病。如果为性腺轴未成熟，即使不使用克罗米芬，随着年龄的增长，性腺轴逐渐成熟，也可以逐渐恢复排卵；如果为多囊卵巢综合征，由于这个疾病除不了病根，需要长期治疗，即使使用了克罗米芬，当停药后仍然发生排卵障碍；如果体重异常导致的排卵障碍，只要恢复正常体重，不使用克罗米芬，仍然可恢复排卵。从中可见，并不是使用克罗米芬后，都能很快建立并恢复排卵的。



3、有研究表明，服用克罗米芬超过12个月，卵巢癌风险增加。



4、2014年我国《异常子宫出血诊断与治疗指南》中明确指出：促排卵治疗适用于无排卵有生育要求的患者。



5、所以目前对于青春期无排卵性异常子宫出血的女孩，在第二步调整月经周期时一般不使用克罗米芬促排卵治疗。



四、青春期女孩在第二步调整月经周期时可以使用什么药物？

1、对于青春期无排卵性异常子宫出血的女孩，在第二步调整月经周期时，可以使用口服孕激素，常用微粒化黄体酮或地屈孕酮，如果有高雄激素血症或临床表现也可以使用短效复方口服避孕药。



2、同时需要控制体重，如果存在代谢性疾病，需要积极纠正。