问：患者29岁，近2年月经不规律，15天~4个月不等，经期9~10天，近2个月不规律出血时多时少，伴有血块。彩超提示子宫内膜1.1 cm，卵巢多囊样改变。BMI 27kg/m2，Hb 103g/L，LH 10.3mIU/ml，FSH 6.89mIU/ml，E2 225.90pmol/L，T 2.43 nmol/L，PRL 428.1μIU/ml，P 1.10nmol/L，hCG正常，甲功正常，妇科检查正常，患者是多囊卵巢综合征吗？该如何治疗？
一、多囊卵巢综合征的诊断：
鹿特丹标准：三项里面选二项，①稀发排卵、无排卵、排卵障碍；②高雄激素表现或高雄激素血症；③超声示卵巢多囊样改变。2018年《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》：把月经稀发或闭经或不规则出血作为诊断的必需条件，其余两项选一项，同时还需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症，低促性腺激素性闭经，卵巢储备功能低下导致的月经紊乱，甲状腺功能异常等）及其它高雄激素疾病（如Cushing库欣综合征，卵泡膜细胞增生症，先天性肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤等），才能诊断为多囊卵巢综合征。也就是说，多囊卵巢综合征的诊断是排除性诊断。
这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，是因为多囊卵巢综合征的患者有1/3的人LH并不高，这是因为如果患者肥胖，产生瘦素抵抗或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分患者LH并不高。但是在日本，多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以在卵泡早期查性激素如果发现LH高，此时虽然不能以此来诊断为PCOS，但需要仔细查体及完善相关检查，排除PCOS。
二、排卵障碍分类
世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。
Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。
Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
孕激素试验阳性：为Ⅱ型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使子宫内膜增长到一定厚度，达到出血的阈值，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以Ⅱ型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，“缺什么，补什么”，只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。
如果孕激素试验阴性（排除妊娠），则需要做雌孕激素试验。
如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阴性：为下生殖道、子宫性闭经。
如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性：为Ⅰ型排卵障碍或Ⅲ型排卵障碍，患者之所以使用孕激素无撤退性出血，是由于雌激素太低，子宫内膜太薄，单用孕激素不能有撤退性出血；而只有补充雌激素，使子宫内膜增厚，然后再补充孕激素，才能发生撤退性出血，故也可以称之为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，所以Ⅰ型排卵障碍和Ⅲ型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。“缺什么，补什么”，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素，复方制剂（来月经方案）：克龄蒙、芬吗通。
三、排卵障碍性异常子宫出血的治疗
1、诊断无排卵性异常子宫出血时，首先要排除妊娠和滋养细胞疾病，区分外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内，识别出血模式，按照PALM-COEIN系统进行鉴别诊断，排除其他病因后，可考虑为排卵障碍性AUB。其中无排卵性AUB缺乏月经周期、经期的规律，往往发生急性出血，需要立即治疗。治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期(长期管理)。当病人大出血或者淋漓出血数日,来到医院时,医生在暂时排除器质性病变,考虑为无排卵所致后,首要任务为止血同时要把血色素恢复到正常,这就是第一步止血；当患者血止了,血色素恢复至正常后, 由于很多疾病是去除不了病根的,所以这时要记住还有第二步调整月经周期,这是长期管理过程，两步缺一不可。
急性AUB-O第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。
其中性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③复方短效口服避孕药。
1．性激素治疗 性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于90g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，故在使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说用药前查血常规是很有必要的。急性出血时最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮没有肝首过效应，生物利用度高，入血比较稳定，而口服的孕激素有肝首过效应，生物利用度低,血药浓度不如肌注黄体酮稳定。
给予肌注黄体酮注射液后，并不是不管了，此时需要在此期间观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7～8天内就干净了，如果使用黄体酮期间，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天～8之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。
对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的患者，可以使用子宫内膜萎缩法或COC治疗。
2．刮宫术 2014年我国异常子宫出血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》：推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择；对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。
3．辅助治疗 使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
4、第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期（长期管理）。如何调整月经周期呢？AUB-O在排除了器质性病变后，属于Ⅱ型排卵障碍。而Ⅱ型排卵障碍的患者（绝经过渡期排卵障碍多见于卵巢储备功能降低；少见于部分甲状腺、肾上腺疾病、高催乳素血症等疾病导致的排卵障碍）是由于没有排卵，缺乏孕激素，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可，如果有高雄激素血症或临床表现，也可以使用COC。
四、分析病例
1、患者月经不规律，超声卵巢多囊样改变，排除了其他排卵障碍的疾病后，可诊断为PCOS。患者已做相关检查，目前发生了排卵障碍性异常子宫出血，治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。
2、第一步止血：患者Hb 103g/L，选用子宫内膜脱落法，肌注黄体酮注射液，因为子宫内膜比较厚，所以给黄体酮40mg/d，连续5天。此时需要观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止、停药后撤退性出血是不是7天左右就干净了。如果用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血10天仍不干净，则需考虑器质性病变，建议行宫腔镜下诊刮术。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天左右干净，待血干净后，做阴式彩超观察子宫内膜厚薄及是否均匀、形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第
二步调整月经周期。
3、第二步调整月经周期：AUB-O 为Ⅱ型排卵障碍，没有排卵，就没有孕激素产生，定期补充孕激素3~6个月，也可以使用复方短效口服避孕药。
4、患者肥胖，需要改善生活方式、减肥、合理饮食、加强锻炼。
5、还需要做相关检查，了解是否存在胰岛素抵抗、糖尿病、高血压、高血脂，肝肾功能是否正常？如果有异常，需要积极治疗。
6、 如果没有生育要求，定期补充孕激素或复方口服避孕药治疗；如果有生育要求，待有效控制体重，纠正代谢性疾病后，给予诱导排卵治疗。
