问：患者29岁，初潮起月经就出现稀发，未避孕未孕2年。肥胖、体重指数31kg/m2，颈部有黑棘皮征。宫腔镜下诊刮病检提示：子宫内膜重度不典型增生。性激素检查，FSH7.42mIU/ml，LH8.21mIU/ml，E283pg/ml，P 0.05ng/ml，T1.01ng/ml（0.11～0.57），PRL29.99ng/ml；ALT144U/L，AST110U/L（已经排除病毒性肝炎），甘油三酯1.57mmol/ L（0～1.7）；甲功正常、血压正常、妇科检查正常。患者还未生育，肝功异常，有生育要求，目前该怎么治疗？

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一、子宫内膜增生治疗方案：



1．2017年《中国子宫内膜增生诊疗共识》中把子宫内膜病变分为，子宫内膜增生不伴不典型增生和子宫内膜不典型增生。其中无不典型增生的子宫内膜增生（EH），包括以往单纯性增生和复杂性增生，在20年内发展为子宫内膜癌的风险小于5%，超过80%患者可自动转归正常。而不典型增生（AH）有14%～30%的概率可发展为子宫内膜癌，其同时合并子宫内膜癌的比例高达19%～45%。不典型增生（AH）或EIN者，我国专家共识强调无生育要求以全子宫切除为首选，不推荐内膜切除术。若有生育要求者，可进行保守治疗，适应证为有强烈要求保留生育能力，年龄小于45岁，无药物禁忌证或妊娠禁忌证，有良好的依从性，能及时随访并进行定期病理检查。内膜完全逆转的中位时间是6～9个月，如果治疗9～12个月病灶持续存在或进展，应进行手术治疗。



2、2017年《中国子宫内膜增生诊疗共识》子宫内膜不典型增生保留生育治疗方案：



（1）药物治疗首选持续使用大剂量孕激素，口服药物选择如醋酸甲地孕酮160mg，qd或bid，口服；醋酸甲羟孕酮250mg，qd或bid，口服。



（2）含左炔诺孕酮的宫内节育系统。



（3）其他：对于存在胰岛素抵抗或糖尿病的患者采用二甲双胍联合达英-35；GnRH-a也是治疗内膜增生的药物选择之一，多用于肥胖、肝功能异常等孕激素治疗有禁忌证或孕激素治疗无效的患者，可单独使用或联合LNG-IUS/芳香化酶抑制剂使用。



（4）评估疗效：治疗期间3个月进行一次内膜检查，对保留子宫、无症状、活检已经连续2次转阴的妇女，建议每6～12月进行一次内膜活检。



（5）内膜病变逆转后（至少一次内膜活检转阴），要尽快考虑妊娠。



3、子宫内膜病变不只是对于II型排卵障碍的患者，子宫内膜只在雌激素的作用下，没有孕激素的转化所致；胰岛素抵抗和代谢性疾病也是引起子宫内膜病变的高危因素，可导致子宫内膜局部孕酮抵抗及雌激素活性增加。



4、大家普遍认为PCOS只有肥胖的人才会有胰岛素抵抗，据有关研究表明，非肥胖的PCOS胰岛素敏感性比正常人群下降50%，而肥胖人群胰岛素敏感性会进一步降低，所以PCOS本身就是胰岛素抵抗的高危因素。



二、分析病例



1、根据多囊卵巢综合征诊断标准（月经稀发、高雄激素血症），患者诊断为PCOS。患者肥胖，即使未做胰岛素释放试验，也已经基本诊断患者存在胰岛素抵抗，但是是否已经达到糖耐量异常甚至糖尿病？还需要做相关检查明确诊断。患者有生育要求，故给予保守治疗。



2、治疗方案：



（1）改善生活方式：加强锻炼、饮食控制、心里调整、戒烟戒酒、控制体重、减脂增肌。生活方式干预可以显著改善PCOS合并糖耐量异常患者的体重、体脂、骨骼肌水平、降低胰岛素水平、降低游离脂肪酸水平、降低雄激素水平。所以生活方式的改善，做为PCOS首要的治疗方案。同时要重视心理健康问题。



（2）患者肥胖，存在胰岛素抵抗，需要给予二甲双胍治疗，同时如果患者已经存在糖耐量异常甚至糖尿病，则需要到内分泌科进一步诊治。患者肥胖、存在胰岛素抵抗，需要给予二甲双胍治疗。



（3）需要强调每次行宫腔镜下诊刮，尽量切除可见病灶，这样可以缩短治疗时间，也就是说需要做宫腔镜下病灶切除术+诊刮术。



（4）目前患者肝功异常，如果口服大剂量孕激素，可能会发生体重增加、水肿、头痛、不规则阴道出血、肝功能进一步受损及血栓风险，故不适合大剂量口服孕激素治疗，可以皮下注射GnRH-a，同时宫腔内放置曼月乐，据有关研究表明，此种方法转化子宫内膜成功率很高。另外患者可以口服保肝药-易善复治疗，并监测肝功情况，并到内科进一步诊治。



（5）患者为原发不孕，做不孕相关检查。如果患者子宫内膜已经逆转，可以宫腔内放置曼月乐维持，待有效控制体重、代谢性疾病纠正后，给予诱导排卵治疗，尽快妊娠,必要时可考虑借助辅助生殖技术妊娠。