问：患者33岁，体重指数正常，系统性红斑狼疮11年，既往月经正常，现口服药物有他克莫司、强的松、羟氯喹。因打算怀孕，去年试停用他克莫司，后尿蛋白升高，放弃停用，从去年10月备孕，月经稀发，口服黄体酮可以来月经。1月份月经第二天测性激素六项：FSH 9.5mIU/ml， LH 3.2mIU/ml，E281pg/ml，P  0.05ng/ml，T  0.09ng/ml，其余正常；使用黄体酮治疗，于月经第三天复查：E2 77pg/ml；后口服达英1个月，于月经第四天查性激素六项：E2 68pg/ml，P  0.1 ng/ml，T 0.25ng/ml，其余正常，目前服用达英-35第二疗程中。请问三次雌激素高的原因，多次复查彩超均未见卵巢肿瘤，下一步怎么检查治疗。

一、排卵障碍分类

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。



Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。



Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。



Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。



如果孕激素试验阴性，则需要做雌孕激素试验。I型排卵障碍和III型排卵障碍均表现为孕激素试验阴性，雌孕激素试验阳性，我们也可把这2型统称为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，因为雌激素低，表明卵泡不能发育，而只有卵泡长大并且排卵后，才能分泌孕激素，所以I型排卵障碍和III型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素。可用复方制剂（来月经方案）：克龄蒙、芬吗通。



而II型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使她的子宫内膜增长到一定厚度，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以II型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，故只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。



二、系统性红斑狼疮妊娠的指标

2020年《中国系统性红斑狼疮诊疗指南》：

1．病情不活动且保持稳定至少6个月。



2．糖皮质激素的使用剂量为泼尼松15mg/d以下。



3．24小时尿蛋白排泄定量为0.5g以下。



4．无重要脏器损害。



5．停用免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等至少6个月。



2020年《复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识》要求更严格：SLE病情缓解至少12个月以上、泼尼松维持剂量≤10mg /d（或等效的其它不含氟的糖皮质激素如泼尼松龙、甲基泼尼松龙等维持治疗），只有达到以上指标，方可考虑备孕。



三、卵泡早期雌激素高的原因

1、卵巢储备功能降低：因为卵巢储备功能降低，在黄体晚期，雌激素、抑制素A早早降低，就失去了对FSH的负反馈作用，FSH早早地升高，就会对卵泡产生募集作用，此时在月经期时卵泡就长得比较大，测雌激素就会偏高。



2、如果患者年轻，或者为多囊卵巢综合征，卵巢中有很多小卵泡，则相对分泌的雌激素就偏多。



3、那如何区分这2种情况呢？可以通过经阴道超声了解基础窦卵泡数量（AFC），或者查抗苗勒氏管激素（AMH）。如果在卵泡早期可以看到一个比较大的卵泡，则考虑为第一种情况；如果基础小窦卵泡比较多，或AMH较高，则考虑为第二种情况。



4、残留卵泡囊肿：超声可以排除。



5、分泌雌激素的肿瘤：持续升高的雌激素会把FSH、LH压的很低，可以通过影像学检查来鉴别。



6、患者多次查性激素，雌激素偏高。SLE患者由于病情本身或使用药物影响如环磷酰胺、雷公藤等，会导致卵巢储备功能降低，所以SLE患者更容易发生早发性卵巢功能不全，需要进一步评估卵巢储备功能，如AMH、基础窦状卵泡等。



四、分析病例

1．患者服用黄体酮月经正常，表明患者为Ⅱ型排卵障碍，只需要补充孕激素，不需要补充雌激素。



2、在SLE患者中30%～80%伴有抗磷脂抗体阳性，患者需要查是否存在抗磷脂抗体，如抗体阳性，表明患者血栓风险较高，是不建议使用短效复方口服避孕药来调整月经周期的。



3、患者目前能否备孕？

①患者目前病情是否平稳？是否达到可以妊娠的指征？需要与风湿免疫科大夫沟通。

②当患者达到妊娠的指标后，如果评估考虑卵巢储备功能降低，需要尽快妊娠，必要时可考虑借助辅助生殖技术妊娠。