问：患者45岁，平时月经规律，上环6年，体重指数正常。近半年出现月经稀发，20天前因停经50天就诊。查超声：子宫内膜厚0.9cm，回声不匀，宫内可见节育器回声，位置正常；左侧卵巢内可见30×29mm无回声，边界清，形态规则，内未见血流信号。查性激素：PRL：185mIU/ml，FSH：3.08mIU/ml，LH：4.9mIU/ml，T：1.57nmol/L，P：0.429ng/ml,，E2：481.5pg/ml。当时考虑为围排卵期，故给予活血化瘀中药，期待14天以后能自行来月经。然而20天后患者再次就诊，仍无月经来潮。复查超声：内膜12mm，内膜呈团块状，左附件区可见36×29mm囊性回声，未见血流信号。肿瘤标记物正常，性激素检查：HCG阴性，E：461.7pg/ml，P0.05ng/ml。疑问：为何相差20天会一直出现雌激素的高值？是分泌雌激素的肿瘤么？接下来怎么处理?
一、排卵障碍分类
世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。
Ⅰ型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
Ⅱ型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。
Ⅲ型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。
如果孕激素试验阴性，则需要做雌孕激素试验。如果孕激素试验阴性、雌孕激素序贯试验阴性，对于继发闭经患者来说，则考虑为子宫性闭经；而I型排卵障碍和III型排卵障碍均表现均为孕激素试验阴性，雌孕激素试验阳性，我们也可把这2型统称为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，因为雌激素低，表明卵泡不能发育，而只有卵泡长大并且排卵后，才能分泌孕激素，所以I型排卵障碍和III型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素，如复方制剂：克龄蒙、芬吗通；而II型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使她的子宫内膜增长到一定厚度，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以II型排卵障碍是不缺雌激素，只缺孕激素，故只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。
二、继发停经或闭经的诊断流程
首先排除妊娠后进行试验。包括：孕激素试验和雌孕激素试验。
1、孕激素试验：由于口服孕激素有肝首过效应，生物利用度低，而肌注的黄体酮注射液没有肝首过效应，为确保效果，建议采用黄体酮注射液20～40mg，肌肉注射，3～5天。如果孕激素试验阳性，表明患者不缺雌激素，缺的只是孕激素。如果孕激素试验阳性，则不再进行雌孕激素试验；如果阴性，进行雌孕激素试验。
2、孕激素试验（－）：需要进行雌、孕激素序贯试验。
（1）孕激素试验（－）、雌、孕激素序贯试验（－）：对于继发性闭经的患者考虑为子宫性闭经。如无出血，必要时重复一次。
（2）孕激素试验（－）、雌、孕激素序贯试验（＋）：表明生殖道、子宫正常，发生了低雌激素性闭经包括I型和III型排卵障碍性疾病。
随后再结合基础性激素测定来判断患者为几型排卵障碍。
三、分析病例
1、患者发生停经，对于停经或闭经的患者在排除妊娠后，首先给予孕激素试验。由于医生分析化验单考虑为围排卵期，暂观察，20天后仍无月经来潮，再次查性激素，雌激素仍然很高，仍没有排卵。
2、正常情况下，随着卵泡逐渐长大，到了月经中期当雌激素大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后黄体形成，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，最后形成月经。
卵泡逐渐长大，在此过程中多发生以下3个结局：①卵泡长大到18～20mm以上，排卵产生孕激素，如未怀孕，则月经来潮；②卵泡长大，黄素化，但未破裂，即发生了LUFS（有孕激素产生）；③卵泡长大，但不破裂，也未黄素化，形成滤泡囊肿，此时只分泌雌激素，不分泌孕激素。
3、患者雌激素高，考虑什么原因？
（1）此患者观察20天再次复查仍然无排卵，雌激素仍然很高，可能发生了滤泡囊肿，但也不能完全排除分泌雌激素的肿瘤。
（2）如果存在分泌雌激素的肿瘤，长期升高的雌激素会对性腺轴产生负反馈作用，FSH、LH会明显被压得很低，但是此患者FSH、LH并没有明显降低，结合其超声报告，考虑分泌雌激素的肿瘤可能性不大。
四、目前该如何治疗？
1、肌注黄体酮注射液20mg，共5天，停药待撤退性出血后复查性激素，如果为分泌雌激素的肿瘤，任何时候雌激素值都会明显升高。
2、如为滤泡囊肿，雌激素会降低；如仍未明显降低，则可观察1～3个月,因为如果为生理性卵巢囊肿，往往在此时间段均会消失，雌激素也会明显降低。
3、患者的超声提示：内膜1.2cm，内膜呈团块状，故待撤退性出血干净后做阴道彩超了解子宫内膜厚度，及是否均匀，形态是否规则，必要时行宫腔镜检查。
4、如果患者已经排除了分泌雌激素的肿瘤，考虑为卵巢储备功能降低导致的Ⅱ型排卵障碍，则需要以后每月后半周期补充孕激素来治疗。
