43岁，停经6个月，性激素检查：FSH 6.12 mIU/ml，LH 18.99mIU/ml，E2 178pg/ml，PRL 23ng/ml，P 0.05ng/ml，T 0.20ng/ml，拟给予肌注黄体酮治疗。



【问题1】患者为继发性闭经，性激素检测说明什么问题？



思路：虽然此患者闭经半年，但现阶段E2、LH均明显升高，可能是排卵的峰值。



【问题2】目前该怎么处理？



思路：患者闭经，存在排卵障碍，虽然性激素符合排卵期表现，却不一定能够排卵，但也不要着急肌注黄体酮，可以观察20天左右。



【问题3】为什么要观察20天？



思路：考虑患者目前为即将排卵的峰值，从峰值形成到诱发排卵，约需要36～50个小时，而排卵后正常的黄体期是（14±2）天，故需要观察20天左右，通常嘱咐患者自行观察3周，较容易记忆，期间基础体温监测。



【问题4】能观察到的常见结局可能有哪几种？



思路：观察3周后，通常有4种情况可能出现。



1．患者有出血：

（1）基础体温双相，说明有排卵，即月经来潮了，但其中有10%的患者会发生LUFS。

（2）基础体温单相，可能为雌激素突破性出血或雌激素撤退性出血。



2．患者无出血：

（1）基础体温单相，说明仍未排卵，需要补充孕激素来治疗。

（2）基础体温双相，考虑怀孕了。



也可以7天-10天后查孕酮值，如果P＞3ng/ml，表明患者有排卵，则可以等待月经来潮（如月经未来潮，则需要排除妊娠）；如果＜3ng/ml，表明患者未排卵，则需补充孕激素来治疗，待发生撤退出血后复查性激素、甲功及其它相关检查，了解闭经的原因。



【问题5】接下来该如何诊疗？



思路1：从排卵障碍分类考虑，不管闭经的原因是什么，目前患者为II型排卵障碍，需要每月定期补充孕激素来治疗。



思路2：从诊断方面考虑，需要了解患者闭经的原因，结合年龄和病史，寻找诊断线索，从常见病开始排查，如多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、甲状腺功能异常或肥胖等等，若发现相关疾病，即对因治疗。



【后记】在多年的答疑过程中，时常有群友仅仅发上一张化验单来咨询求解，本病例就是一例，年龄及症状是我们追问的，但其他病史、体格检查、妇科检查和辅助检查均没有。后来询问随访，患者并没有其他疾病，还是考虑处于绝经过渡期，卵巢储备下降，月经稀发，在逐渐向绝经发展。这至少说明两个问题，一是看病需要先从常见病考虑，抓住诊断思路中的一般性问题，对预期结局心中有数，对症处理就容易得多；二是诊断的过程尽量标准，至少病史询问和基本的体格检查要提供，在诉说病史和检查时，也是思路梳理的过程，有助于提高自己的学习能力，也方便大家交流，避免抽签测字式的讨论，减少漫无目的的问答。