小明，那年6岁，小时候就开始有睡眠打鼾和张口呼吸的情况，家长回忆说小明出生后不久就有睡眠呼吸音粗重，喉咙像是有痰一样的声音，后来渐渐大了后有所好转，1岁后，睡眠声音变大，越来越像大人睡眠的鼾声，尤其是感冒之后，症状更明显，偶尔还会发现小明有睡眠呼吸停顿的感觉，还时不时有尿床的情况。因为小明平时感冒也不多，一年就一两次，消炎后鼾声会有所减轻，故家长未予重视。入学前去找牙科医生准备做窝沟封闭，牙科医生检查时发现小朋友的扁桃体肥大，加上小明睡眠有打鼾和张口呼吸，怀疑腺样体也存在肥大的可能，医生建议其到耳鼻喉科进一步诊治。小明妈妈找到了我，经询问了解到了前面所说的，经过检查，我发现小明扁桃体Ⅱ°肥大，表面不平，腺样体堵塞后鼻孔90%（Ⅳ°肥大），合并有鼻窦炎，并且有腺样体面容，小朋友的发育也较同龄人矮小。同时还通过睡眠监测，发现小明有中度睡眠呼吸暂停和中度低氧血症。综合评估后，建议行扁桃体和腺样体肥大等离子消融手术。当时妈妈同意了这个手术方案。但在手术前一天，妈妈提出了不同的意见，要求只切腺样体，保留扁桃体，主要是爷爷奶奶和外公外婆反对切除扁桃体。经过解释和沟通，妈妈还是拒绝了原来的手术方案，选择只切除腺样体。使用等离子刀消融腺样体后，患儿睡眠打鼾症状有所好转，就出院了。手术后半年后，妈妈再次带小明找到了我，当时妈妈显得有点焦虑和不安。原来，小明术后2月左右，小朋友除了睡眠仍有张口现象和时不时有点鼻塞鼻涕之外，鼾声确实是减轻了，复查内鼻咽镜腺样体也没有复发，家长当时还挺开心的，觉得当时听了老人家的话是明智的。术后3月左右时，小明感冒了，睡眠打鼾症状明显加重，并且又出现睡眠呼吸停顿的现象，经过儿科消炎后，症状有所改善，后来又找耳鼻喉科医生予喷鼻和喷喉等治疗，症状过了几个月却还是不见再有改善。不得已，再次找到了我。原来，小明的扁桃体更大了（见下图，扁桃体Ⅲ°肥大），伴有鼻窦炎。复查鼻咽镜，腺样体呈术后改变，没有复发增生肥大。这种情况考虑是扁桃体影响的，需要对扁桃体手术才行。家长后悔当初没有听从我的建议。最终小朋友切除了扁桃体之后，睡眠鼾声没有再出现，鼻塞鼻涕也逐渐好转了，也不尿床了，术后1年后，小朋友再次复诊，身高体重也追上了同龄人。
为什么小朋友切了腺样体，睡眠仍有打鼾及张口呼吸呢？睡眠打鼾和张口呼吸的主要致病原因是扁桃体肥大和腺样体肥大，而不仅仅只是腺样体肥大，也就是说肥大的扁桃体也是主要的致病原因，除此之后，喉软化、鼻腔肿物、下鼻甲肥大和肥胖等也是致病原因之一。那么，如何辨别扁桃体是否是致病原因之一呢？扁桃体肥大由轻到重分为Ⅰ~Ⅳ°，通常认为Ⅱ°或以上是对睡眠呼吸及张口是有影响的。划重点，扁桃体肥大是否就需要手术切除，扁桃体不大或者轻度（Ⅰ°）肿大，是否就不需要切除？这个要结合小朋友的实际情况进行综合评估，有以下情形之一者，建议在手术切除腺样体的同时切除扁桃体：（1）扁桃体过度肥大（伴或不伴腺样体肥大）导致阻塞性睡眠呼吸暂停，或妨碍吞咽，导致营养障碍及言语含糊不清。（2）扁桃体腺样体肥大影响颌面部发育，引起腺样体面容或造成牙列不齐。尤其是3岁以上并有造成牙颌面骨性发育畸形或出现趋势的患儿，需要尽早干预。（3）反复发作的扁桃体炎，或者出现过扁桃体周围脓肿者。（4）病灶性扁桃体，例如扁桃体可能与血尿、肾炎、关节炎等疾病相关者。（5）扁桃体腺样体良恶性肿瘤。（6）保守治疗无效的白喉带菌者。（7）不明原因的低热，排除其他病变引起者。（8）复发性鼻窦炎，药物治疗无效，考虑与扁桃体腺样体相关者。（9）反复分泌性中耳炎发作。其中（3）-（9）项与扁桃体大小不相关。对于不是耳鼻喉科专业的医生来说，看到这么多知识点，是否有点搞不清楚状况？其实，这个事情，我们听从专业医生的意见就可以了，如果一家的意见不确定，可以再听多一家的意见。总之，是否切除？不宜迷信扁桃体不可切除，也不宜随意切除，而是要看扁桃体是否对患儿产生不良影响。
