肝豆状核变性（Wilson病）
病例概况
患者，男，36岁。
主诉
发现乙肝10余年，肝硬化2月，发热1天。
现病史
患者于10余年前体检时首次发现乙型肝炎病毒感染（具体不详），未予重视。2月前至当地医院体检，实验室检查结果显示小三阳：HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）；CEA：5.17 ng/mL，AFP：29.44 ng/mL；ALT：91 U/L，AST：73 U/L，ALP：271 U/L，GGT：432 U/L，ALB 25g/L。腹部MRI增强扫描显示：1.肝内弥漫性结节，考虑肝硬化结节可能性大；2. 脾大、少量腹水，食管下段静脉轻度曲张；3.脂肪肝。胃肠镜提示：慢性非萎缩性胃炎，肠镜提示内痔。当地医院给予护肝片及扶正化瘀片治疗。1天前淋雨后出现发热，体温最高达38℃，伴有咽痛、咳嗽、咳黄色黏痰及流清水样鼻涕，自行服用“999感冒灵”后退热，门诊拟“肝硬化失代偿期 慢乙肝”收治入院。
危险因素
1
饮白酒20余年，100-250ml/日，戒酒2月余。
2
乙肝10余年，未治疗，2月前体检查小三阳。
3
1天前出现发热，Tmax38℃，自行服用“感冒药”。
入院查体
171cm，75kg，BMI25.6kg/m²；
慢性肝病面容，巩膜无黄染，可见肝掌，前胸散在蜘蛛痣。腹部查体无异常。左下肢轻度凹陷性水肿。
初步诊断
1. 混合性肝硬化失代偿期（慢性乙型病毒性肝炎 酒精性肝病）
2. AFP升高查因：肝脏肿瘤？
3. 脂肪肝查因：酒精性脂肪性肝病？代谢相关脂肪性肝病？
肝硬化假小叶形成
铜染色（+）
超声引导下行肝脏穿刺明确肝脏病理，是一种通过检查肝脏组织来确定疾病性质和病因的微创医学技术。通过对病变肝脏组织的显微镜检查，病理学家可以观察到肝细胞、胆管细胞的结构和功能变化，从而了解疾病的进展情况。这位患者的肝脏病理显示出肝细胞受损、炎症浸润、肝硬化的表现，最重要的是出现了铜的沉积。
Wilson 病
Wilson病是一种罕见的遗传性疾病，主要由于体内铜代谢异常导致。正常情况下，人体通过肝脏将多余的铜排出体外，但在Wilson病患者中，这种机制出现故障，导致铜在肝脏、大脑、眼睛、血液、肾脏等多个器官中积累，从而引发一系列健康问题。
图片来源：澎湃号
Wilson病的诊断通常需要基因检测来确认ATP7B基因的突变。
多种自身抗体阳性，易与风湿免疫性疾病混淆
肝细胞脂肪变性，易与脂肪肝混淆
AFP升高，提示肝脏受损，同时需警惕有无肝癌风险
治疗
Wilson病作为少数可有效控制的遗传性疾病, 其病情的轻重程度与铜在体内的蓄积量及时间长短密切相关，所以早期诊断与治疗对患者尤为重要，长期甚至终身的驱铜治疗可以稳定控制病情，提高患者的远期预后。特别是，年轻的男性或者女性患者在病情得到稳定控制的情况下，可以在医师规范指导下生育。
由于该患者同时合并有慢性乙肝和酒精肝的病情，因此治疗上还需要长期抗乙肝病毒治疗，及严格戒酒，综合改善患者的肝脏病情。
经验总结：
在本次病例分析中，我们面对的是一位年轻的混合性肝硬化失代偿期患者，起初病因看似明确：既往有乙肝病毒感染史，亦有长期饮酒行为，因此我们首先考虑的是病毒性肝炎和酒精性肝病。然而，随着诊治的推进，我们逐步发现病情的演变与乙肝或酒精肝并不完全吻合。经过系统的实验室检查和多学科讨论，我们最终发现，患者肝硬化最主要的病因是肝豆状核变性（Wilson病）——一种年轻人群中较少见、但在肝硬化中不容忽视的遗传代谢性疾病。
这一发现极大地拓展了我们的临床思维，也再次提醒我们：在面对年轻肝硬化患者时，切不可过早陷入经验性判断。尤其当临床表现与常见病因不完全匹配或患者病情进展异常时，更应警惕少见病、罕见病等，多个病因共存以及代谢性肝病的可能性。精准的诊疗手段，如铜蓝蛋白、24小时尿铜、肝脏活检病理、基因检测等，在疑难病因的识别中起到了关键作用。
综上，我们深刻体会到，在临床实践中保持足够的敏感性与思辨力，重视病因的全面排查，尤其是在年轻患者中积极开展疑难肝病的鉴别诊断，往往能够带来意想不到的突破，也为患者争取到更有效的治疗机会。
图文：黄炼馥、于卓君、蒋志伟
排版：黄炼馥、于卓君、蒋志伟
指导老师：北京大学深圳医院感染性疾病科 何选秋医师
一审：陈 秀
终审：张锦枝
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感染性疾病科团队介绍
感染性疾病科集医疗、教学、科研为一体的医疗单位，位列全国专科排名百强之一，是广东省高水平医院建设单位重点学科、国家住院医师规培基地、北京大学医学部专科医师专培基地，多家大学的硕士、博士联合培养点和博士后流动站，广东省老年保健协会疑难肝病专业委员会的主委单位，广东省医师协会肝病专科医师分会疑难肝病专业组、深圳市医师协会肝脏病医师分会、深圳市疑难肝病暨肝占位专科联盟及深圳市健康管理协会感染性疾病专业委员会的牵头单位，国家卫健委“乙肝临床治愈门诊”、全国脂肪肝规范诊疗中心、中国慢性乙型肝炎临床治愈（珠峰）工程项目分中心医院、乙肝母婴零传播工程项目医院、粤港澳大湾区新发重大传染病应急防治医学研究中心核心单位等的成员单位。
科室以疑难复杂肝病及新发传染病综合诊治为核心职责，下设肝病全病程管理、疑难感染精准诊疗、急危重症救治等多个业务板块，开展肝病门诊、脂肪肝及体重管理门诊、肝硬化综合诊治门诊、自身免疫性肝病门诊、乙肝临床治愈门诊、乙肝母婴阻断门诊、丙肝治愈门诊、疑难肝病门诊、肝结节/肝占位门诊、酒精性肝病门诊、药物性肝损伤门诊、肝功能异常查因门诊、黄疸查因门诊、寄生虫门诊、发热查因MDT门诊、肠道门诊等专科门诊服务体系。开展肝脏占位多学科联合诊疗（MDT）、实施超声引导肝脏穿刺病理诊断、肝衰竭人工肝危重救治等特色技术，建立疑难肝病及复杂感染性疾病"一站式"诊疗平台。拥有先进的“非生物型人工肝”、肝储备功能测定、无创肝纤维扫描、体脂测定等设备。
编辑：何选秋
校正：武敬
审阅：胡国信
