【Knee—前交叉韧带损伤的“对吻征”】

                                         运动医学 钟名金博士

     前言：

     前面一篇肩关节脱位的文章我介绍了肩关节脱位造成的“双极损伤”或者“对吻损伤”，即肩关节脱位造成的前下盂唇（或关节盂骨结构）[Bankart lesion] 与肱骨头后上方的压缩骨折[Hill sach lesion]。膝关节发生韧带损伤是也会出现一些特异的“对吻损伤”，对临床疾病的诊断具有重要的提示意义。

                        
           核磁MRI显示膝关节正常的前后交叉韧带 ：前交叉韧带（红色）；后交叉韧带（蓝色）     

                    
                      MRI显示前交叉韧带断裂（左）；关节镜下显示撕裂的前交叉韧带（右）

       前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）损伤是膝关节最常见的运动损伤之一，而膝关节镜检查是诊断 ACL 损伤的“金标准”，但膝关节镜检查是有创的，不可能膝关节受伤去做一个膝关节探查手术，因此不能作为常规使用。有经验的临床医师可通过受伤史、查体及 MRI（核磁共振检查）来诊断 ACL损伤，特别是 MRI作为一种无创检查，是诊断 ACL损伤的重要依据（比好的核磁检查基本诊断的准确率在90%以上），同时通过 MRI 还可发现合并的半月板损伤、侧副韧带损伤及骨挫伤。（所以膝关节扭伤后不能简单的拍个X线片，需要最快的做一个核磁共振MRI检查！）

      在 ACL断裂患者的 MRI影像中，经常会出现股骨外髁与外侧胫骨平台后缘的对吻性骨挫伤，并被形象的称为“对吻征”。对吻征对于诊断 ACL 损伤有提示意义，可以作为诊断 ACL 损伤的一个间接征象。（可以这么说只要发现这种损伤基本可以确定ACL发生损伤、撕裂、断裂等）。如果发现股骨外髁和外侧胫骨平台后缘同时出现骨挫伤信号，则提示 ACL断裂。严重者，股骨外髁可以出现“凹陷”: lateral femoral notch sign, LFNS ， 又称为”股骨外侧髁切迹征”。

（当股骨外髁骨因撞击造成的凹陷深度>2mm时称为沟槽征，代表受到撞击的暴力更大。)

                                        
                 （MRI显示 股骨外髁与外侧胫骨平台后缘骨水肿：ACL损伤的典型对吻征）

                       
                                       对吻征：股骨外髁撞击形成凹陷征 （Notch sign）                

1、 ACL损伤对吻征的发生率

      不同的学者报道的发生率不同，但发生率确实很高。Murphy 等1992 年报道了32例急性 ACL断裂的 MRI影像学研究，发现许多患者股骨外髁及外侧胫骨平台出现了骨挫伤的信号，并推断是股骨外髁与外侧胫骨平台撞击所致。Rosen 等纳入了 75 例急性 ACL断裂患者，共 64例（85%）存在骨挫伤，其中 83%的骨挫伤位于外侧间室，其中 50%涉及股骨外髁，50%涉及外侧胫骨平台，有 19例患者有不止一处骨挫伤，也就是说仅 19 例（25.3%）可能发生对吻性骨挫伤。国内学者杨柳等报道：225例ACL断裂的患者中对吻征阳性患者共 119例（52.9%），对吻征阴性患者共 106例（47.1%）。但是目前研究表明，对吻征的面积大小与损伤程度、预后等没有明显的相关性！

                          
                           ACL损伤可出现形态各异的对吻征：  不同程度、不同面积大小的的对吻征

2、 ACL损伤对吻征的发生机制

     多数学者认为ACL损伤出现的“对吻征”的机制是膝关节扭伤时股骨外髁与外侧胫骨平台直接发生撞击，或者是股骨外髁部分脱位后复位时与胫骨平台撞击造成的。（患者患者发生前交叉韧带撕裂时能够感受都关节的一过性错位感） 

3、 ACL损伤对吻征的影响

    对吻性骨挫伤是股骨外髁与胫骨平台后缘撞击造成的，还可能合并软骨损伤。MRI 上弥漫性的异常信号提示软骨下骨及骨小梁均受损，故骨挫伤可能会加重 ACL 断裂患者的疼痛症状及影响术后康复进程。而且股骨与胫骨平台的撞击可能会导致半月板损伤，特别是外侧半月板损伤（ACL急性损伤常常可以看见外侧半月板后角根部撕裂）。有学者在 ACL重建术中获取了骨挫伤位置的软骨和软骨下骨进行活检，组织学的检查显示该区域的软骨细胞出现退变，蛋白多糖含量下降，软骨下骨的骨细胞出现坏死并出现空隙。但也有研究表明骨挫伤并不会加重术前的膝关节疼痛及症状，所以对 ACL 重建术后疼痛及康复进程无显著影响。未来尚需要前瞻性的长期随访研究，来进一步明确骨挫伤的转归及其对膝关节的影响。

                                 MRI显示：ACL断裂出现对吻征及外侧半月板撕裂