【Knee—为什么我的半月板缝合后核磁MRI报告显示还是III级损伤？】
运动医学博士 副主任医师 硕士生导师 钟名金
近期越来越多的术后随访病友拿着术后复查的核磁共振（MRI）“质问”我：“钟医生，为什么我的半月板缝合还是III级损伤啊？”
A：关节镜下显示半月板撕裂
B：关节镜下采用半月板器缝合半月板
首先回答这个问题前我是要再次阐述一下核磁共振报告上“半月板的1/2/3级损伤”是什么意思（这个在科普文章有篇专门的文章介绍）。
1 核磁上半月板0-III级损伤的实际意义
A：0级：为正常半月板，表现为均匀低信号且形态规则。【无需处理】
B：Ⅰ级：不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆或球形高信号。病理：提示半月板粘液样变性、软骨细胞缺乏或出现少细胞区。【无需处理】
C：Ⅱ级：表现为水平的、线形的半月板内高信号，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘，与关节腔不相通。病理：提示半月板内部组织细胞粘液变性范围较Ⅰ级大，显微镜下软骨基质的多细胞区内可见裂隙和胶原碎片。【无需特别处理，观察即可】
D：Ⅲ级：半月板内高信号达一个或两个关节面，信号与关节腔相同。这说明半月板已经发生实质性变化，可能是撕裂，可能是术后改变等。【根据情况判断是否具有临床意义，是否提示半月板撕裂，是否需要手术？——专业运动医学医师评估！对于中老年人内侧半月板非外伤性III级损伤是否手术需要谨慎评估——科普文章重点介绍：中老年人内侧半月板III级损伤如何处】
核磁显示内侧半月板后角III级信号，撕裂改变
2 半月板缝合之后为什么核磁报告显示有的半月板层面还是III级损伤？
半月板缝合一般仅限于红区或红白区的规则损伤，半月板缝合后局部形成富含炎性细胞的血凝块，自体的一些细胞（滑膜干细胞、间充质干细胞等）不断聚集，通过复杂的修复机制，达到半月板愈合。因此半月板愈合是一种炎症反应的修复过程，其愈合后裂口之间很难完全严丝合缝，主要还是以疤痕愈合为主。就像的皮肤不小心切了个口子，手术缝合后，伤口愈合后形成疤痕，疤痕本身没有皮肤的一下特殊功能（比如毛发、汗腺、皮脂腺的），只是起到连接裂口覆盖组织的作用。而且缝合过程的一线缝线、缝合穿针等影响也会在愈合之后形成肉芽组织，因此半月板缝合后局部在核磁上MRI与正常的半月板（均匀一致低信号三角形）还是存在差异的，个别情况如疤痕、缝线、肉芽等组织在局部信号增高，看似III级损伤，其实只是半月板愈合的表现而已。
【 半月板血管分布分区:红区：靠近边缘，血管分布多； 红-白区：血管分布存在； 白区：乏血管分布】
因此：半月板缝合术后的半月板内部常常存在异常信号， 常是缝合部位的纤维血管化、 纤维瘢痕化反应或未吸收的缝合器械的征象，MRI虽然对半月板实质内部提供的信息更加丰富、精细细致， 但也会导致 MRI 结果出现假阳性较高。（即术后MRI上认为所谓的三级损伤可能是不对的）
3 那么半月板缝合后如何评估呢？（Miao Y，Yu JK，Ao YF，et al. Diagnostic values of 3methods for evaluating meniscal healing status aftermeniscal repair：Comparison among second -lookarthroscopy，clinical assessment，and magnetic resonanceimaging. Am J Sports Med，2011，39（4）：735-742.）
@目前国际主流方法还是主要通过核磁共振扫描评估（这个方法无创简单）：
A：一般认为核磁扫描层面中所有扫描均未出现 III 级信号者为【完全愈合】
B:≤3 个扫描层面出现 III 级信号者为【部分愈合】；
C:≥4 个扫描层面出现 III 级信号但未出现半月板组织移位者为【不愈合】
D：出现半月板组织移者为【再撕裂】。
【术前核磁提示内侧半月板桶柄撕裂：参考科普文章：桶柄撕裂是严重的半月板撕裂类型，半月板撕裂分离成两半；在行关节镜下半月板缝合后进过康复练习，术后半年左右复查核磁提示半月板复位并愈合，但在某一个层面可以看见半月板内部线状高信号，提示局部疤痕或线结反应等（不能认为是III级撕裂），患者临床症状消失，因此综合来看半月板愈合】
【半月板是否缝合需要综合来看：1，受伤时间较短，一般2周内较好； 2， 半月板受伤位置位于红区（存在血运，新鲜利于愈合）3，年龄一般不超过40/45岁。术中发现半月板形态良好，没有退变、硬化、磨损等； 4，半月板缝合愈合时间长，康复慢、手术时间长、费用贵等，不适合急于恢复工作和运动强度大的人群。 术后运动强度不大，如果是特殊职业如教练、运动员、士兵等尽量不予以缝合（运动大愈合不良，可能再次撕裂而手术。）；5，其他如经济条件、康复时间等
需要强调的是：是否缝合根据手术情况具体决定，原则尽量保留正常半月板，撕裂磨损无修复意义的半月板果断清理掉。
1，半月板缝合仍有10-15%左右（不同学术文献报道不一）的不愈合率。愈合不佳存在症状仍需再次手术，造成更大创伤。如果评估愈合能力不足尽量避免缝合，以免再次手术。
2，半月板修整成形是去除撕裂破裂的半月板（本身坏的组织），保留正常的半月板，并不会额外增加损伤。手术时间短，术后整体效果明显，但术后有一部分人存在或残留疼痛不适感（原因多方面：年龄大存在骨关节炎、半月板周围慢性炎性、术后肌力不足等），需要正确面对，调整运动方式。】
关节镜下半月板缝合术
@ 当然核磁共振只是一个工具而已，核磁上的愈合、不愈合等并不代表具有临床意义。
【半月板缝合术后 核磁检查均提示内部可见类似三级损伤的高信号，本质是愈合表现，因此半月板愈合很难和正常半月板一样，理论上也不可能达到正常半月板一模一样，就像两条铁轨通过焊接一样】
因此临床上我们还要结合临床症状来评估才是根本。
目前国际上多采用 Barret 标准判别半月板临床愈合（Barrett GR，Field MH，Treacy SH，et al. Clinical results of meniscus repair in patients 40 years and older. Arthroscopy，1998，14（8）：824-829.）
症状包括关节肿胀、关节间隙压痛、关节交锁以及 (麦氏征)McMurray 征阳性四方面， 四项均为阴性者可视为半月板临床愈合。
以 Barret 标准存在 1 项即视为临床不愈合，则准确率只有 70.8%，但如果视 2 项及以上指标阳性为临床不愈合， 则准确率可提高至 88.8%~91%。因此需要全方面的评估才有临床实际意义。
@ 关节镜下评估：二次关节镜探查被视为评估半月板是否愈合的金标准。 但很多半月板缝合术后的患者没有临床症状，不具备二次关节镜探查的指征。 另外，关节镜探查能对半月板整体的完整性和稳定性进行判断，即使术中探钩探查未发现异常， 也存在表面愈合而深层不愈合或愈合不良的可能， 二次关节镜对半月板实质部分，关节镜只能探查半月板的上下表面，不能观察到半月板内部情况，对完全愈合和部分愈合有时不容易区分。
因此现在主流还是通过MRI评估方便，大家接受程度高。
总之, 半月板缝合后局部会发生复杂的炎症反应达到疤痕修复的效果，术后如何评估半月板缝合后是否愈合需要通过核磁、临床症状、临床医生检查等多方面结合来综合评估。切莫单纯盲目听从“核磁报告的描述”！
A ：关节镜下半月板撕裂 B ：关节镜下半月板缝合 C：二次关节镜探查半月板愈合（局部看见疤痕愈合，与半月板存在差异）
