腘窝囊肿的关节镜微创手术治疗
运动医学钟名金博士
腘窝囊肿是膝关节周围最常见的囊性病变。
腘窝囊肿通常由腘窝内侧的腓肠肌-半膜肌滑囊膨胀形成，最早由 Baker 报道，又称 Baker’s 囊肿。
腘窝囊肿形成的机制目前大多数学学者认为的机制是：“单向阀门（只出不进）”机制，即关节液在腓肠肌 - 半膜肌滑囊与膝关节囊互通的两个腔隙之间运动。在互通缺口中发现类瓣膜机制，只允许关节液单方向流向滑囊，液体逐渐聚集形成囊肿。
而且囊肿形成多数与关节内病变有关。有学者研究发现 94% 的腘窝囊肿和膝关节疾病有关。最常见的是半月板损伤，其次前交叉韧带断裂及软骨病变、滑膜病变等。半月板损伤中，70.2% 是内侧半月板撕裂，通常是后角。在共有 180 个腘窝囊肿 145 位患者中，50.6% 患有骨关节炎，20.6% 患有类风湿关节炎, 13.9% 患有痛风, 7.8% 患有血清反应阴性脊柱病，7.2% 患有焦磷酸盐关节病变。
临床表现：--——儿童中，腘窝囊肿常在体检中偶然发现。有时父母因肿块发现囊肿。通常在 15 岁前形成，且无症状，和膝关节渗出也无关。偶尔，囊肿和关节内病变（剥脱性骨软骨炎，半月板撕裂）有关。
———成人临床常表现为膝后部隐约痛，局部肿胀及肿块，腘窝区域紧张感。病史及体检发现囊肿通常与关节病变有关，如半月板损伤及关节炎。 在内侧腘窝可触及柔软肿块。大部分囊肿在膝关节后内侧，很少在外侧，呈圆形，光滑，波动感，扩张时可能紧张。膝关节伸直时，囊肿变硬，屈曲时软化，称为 Foucher 征。
———大的腘窝囊肿会限制膝关节屈伸活动。腘窝肿块的鉴别诊断主要包括良恶性肿瘤（滑膜，骨，脂肪，错构瘤），腘窝动脉瘤，深静脉血栓（DVT）, 半月板囊肿，腱鞘囊肿。由于腘窝囊肿内衬滑膜，因此常合并其他疾病，如炎症，骨软骨瘤病，着色性绒毛结节滑膜炎（PVNS）及滑膜肉瘤。
检查：
由于B超超声简单易行，相对便宜，非创伤性，无辐射，因此很快替代关节造影检查。
核磁共振检查（MRI ）是鉴定膝关节周围肿块的金标准检查。MRI 不仅可评估囊肿与周围组织及关节内解剖结构关系，尚可显示相关关节内病变。此外，MRI 具有非创伤性，无辐射优点。
治疗
治疗腘窝囊肿的方法取决于潜在病因及相关疾病。有时不治疗或简单支持治疗也可以缓解腘窝囊肿症状。若保守治疗无效，则应当选择微创手术治疗。
1，保守观察：适应囊肿较小，无明显症状，无合并关节内外病变。
2, B超引导下穿刺：超声引导抽吸术并注射皮质激素治疗膝关节炎并发腘窝囊肿是一个低风险和较成功的方法。容易复发。且当囊肿存在囊间隔及囊内残留物，复杂囊肿很难抽吸注射。鉴于复杂囊肿囊内注射皮质激素长期疗效不好，对腘窝囊肿进行分类有助于选择合适治疗方式。
3，切开手术切除：由于开放性手术需要在腘窝处行 S 或 Z 形切口，常留下并发症。因此关节镜最常用于治疗腘窝囊肿，直接处理囊肿。手术创伤大，伤口较大，而且不能有效的处理关节内病变。
4， 关节镜微创治疗——只需3-4个0.5mm的小切口即可完成手术。
标准关节镜术式处理关节内病变，然后使用机械刀将交通瓣膜口扩张到 3 到 4 毫米。手术原理是增宽和清空关节与囊肿之间交通处，恢复双方向液体流动，修复腓肠肌 - 半膜肌滑囊。关节镜手术除了处理关节内疾病（软骨、滑膜、半月板等），又切除了囊肿（避免复发）。切除范围包括纤维膜，隔膜及囊肿内结节。由于关节镜治疗创伤小，低风险，直接解决关节内病变及囊肿，并为早期康复创造机会，因此关节镜治疗腘窝囊肿效果优于开放性手术。
病例1 黄某，男性53岁，膝关节反复酸痛不是半年，保守治疗无效就诊，核磁检查提示膝关节腘窝囊肿，关节内退变（游离体、软骨磨损、半月板损伤），予以关节镜下关节清理+囊肿切除术。
关节游离体
软骨磨损
半月板损伤
清理囊肿
囊肿清理后
微创伤口
病例2 关节内滑膜炎（色素绒毛结节性滑膜炎累及腘窝囊肿，予以关节镜清理术
