【Shoulder 肩痛系列之——滑膜病变】
运动医学钟名金博士
（关节积液在核磁共振MRI T2序列上为高信号 —白色—关节积液））
临床上经常有患者有问“大夫的我的关节有积液，关节积液怎么治？”，要回答这个问题就要明确关节积液怎么来的。
其实，关节腔的积液是由关节内的滑膜组织分泌和吸收的，处于一种动态平衡过程中。正常的关节腔均有少量的关节液，维持关节的润滑作用。一旦滑膜发生病变，滑膜分泌和吸收关节液的平衡打破，势必造成关节液体量的变化，最常见的分泌过多，从而引起关节积液! 因此，关节积液怎么治，关键要明确什么原因造成滑膜分泌过多的积液！
滑膜在关节的什么位置？
要回答这个问题，首先要弄明白几个概念
1 什么是骨的连接： 骨与骨之间借助纤维结缔组织、软骨或骨相连，形成骨连结。依据连结的不同方式，可分为直接连结和间接连结。直接连结是指骨与骨之间借纤维结缔组织或软骨及骨直接相连，其连结之间无间隙，运动范围极小或完全不能活动。根据连结组织不同，可分为纤维连结、软骨连结和骨性结合3种类型。间接连结又称关节（arthrosis，articulation，joint，junction），或可动关节(diarthrosis)，或滑膜关节（synovial joint），是骨连结的最高分化形式。骨与骨的相对面之间无直接连结，相对骨面间有腔隙，充以滑液，借其周围的结缔组织相连结，活动度大。
2 关节的组成
关节的基本结构有关节面、关节囊和关节腔，这些结构为每一个关节所必备的。关节除具备上述基本结构外，某些关节为适应特殊功能的需要而分化出一些特殊结构以增加关节的灵活性，增强关节的稳固性，如韧带、关节盘、关节唇、滑膜囊、滑膜皱襞等。
3 什么是滑膜
关节囊（articular capsule） 由致密结缔组织构成的囊，附于关节面周围的骨面并与骨膜融合，像“袖套”把构成关节的各骨连结起来，密闭关节腔。关节囊的松紧和厚薄因关节的不同而异，活动较大的关节，关节囊较松弛而薄，反之亦然。关节囊可分为内、外两层。外层为纤维膜，内层为滑膜。
4 滑膜的功能
制造和调节滑液 滑膜分泌滑液在关节腔内，含有高度聚合的、高黏度的透明质酸，充当着关节内的主要润滑剂，它将关节软骨的摩擦系数减至0．001。
滑膜有吸收作用和吞噬功能 吞噬的方式有两种形式：①亲脂的小分子借助于单纯弥散，在滑膜内外移动；②滑膜吞噬关节积血中的红细胞及血红蛋白，滑膜细胞在消化了吞噬物质后，可能离开内膜，进入滑膜下组织，成为滑膜下巨噬细胞。
滑膜怎么会发生病变？
临床上一般叫做“滑膜炎”，也就是滑膜发生的炎性病变。
滑膜炎是指滑膜受到刺激产生炎症，造成分泌液失调形成积液的一种关节病变。常见的滑膜炎有两种：非特异性滑膜炎和特异性滑膜炎等。膝关节是全身关节中滑膜最多的关节，故滑膜炎以膝关节较为多见。当关节受外在性和内在性因素影响时，滑膜发生反应，引起充血或水肿，并且渗出液体，表现为关节发热、肿胀、疼痛、关节腔积液、活动受限等。如不及时治疗，会影响关节正常活动，并造成关节的破坏甚至病废。
任何具有滑膜结构的关节，都可以发生滑膜病变，其中肩关节作为人体较大的关节，滑膜覆盖丰富，也可以发生滑膜病变。
滑膜炎是不是疾病？
滑膜炎当然是疾病，但是临床上不能简单的诊断为“滑膜炎”，我们需要找到引起滑膜炎的病因，即定性！
滑膜炎可由多种疾病，如创伤、风湿类疾病、关节退行性变、结核、色素绒毛结节性滑膜炎等引起。
一般将滑膜炎分为：感染性和非感染性滑膜炎
感染性滑膜炎一般是指病原微生物侵袭了滑膜，引起的炎症反应，又可以分为非特异性感染和特异性感染。非特异性感染又称化脓性感染或一般感染，非特异性感染常见的致病菌主要包括葡萄球菌，链球菌，大肠杆菌等。特异性感染指的是指由结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白念珠菌等病原体所引起的感染，不同于一般性感染的病菌，可以引起较为独特的病变，其在病程演变及治疗处置等方面与一般感染不同。
非感染性滑膜炎：创伤、退变、滑膜本身的病变（最常见的为滑膜软骨瘤病、色素绒毛结节性滑膜炎）、类风湿、痛风、慢性不明原因的滑膜炎等。
临床上诊断不同类型的滑膜炎需要完善不同的检查，其中核磁共振MRI可以很好的观察到关节积液情况、滑膜增生状态。关节穿刺也是一种快速有效的方法。
当然诊断滑膜的“金标准”还是病理检查，即取出部分滑膜组织进行病理学检测，明确滑膜炎的病因。
滑膜炎怎么治疗？
临床上诊断滑膜炎时，不应该简单的写一个“滑膜炎”的诊断，更需要临床医生定性，即说明滑膜炎的病因，明确引起滑膜炎的病因（当然，滑膜炎的定性诊断有时候是十分困难，有时候查来查去也未必可以明确），只有明确的病因我们才能针对性的治疗，要不然只是“治标不治本”，甚至还可能耽误病情。因根据病因采用不同的治疗：
1，感染的滑膜炎：针对病原体抗感染+必要时关节清理
2，创伤性滑膜炎：一般不需要特殊处理，急性期冰敷消肿，慢性期辅助理疗等
3，退变引起的滑膜炎：休息+理疗+炎性止痛类药物
4，慢性不明原因的滑膜炎：休息+理疗+炎性止痛类药物，如果反复肿胀，可以取病理化验。 有一些临床上多见的 “一过性的滑膜炎”（可能与劳损、运动、其他疾病如感染等相关），一般休息对症处理也可以缓解。
5， 类风湿、痛风等内科疾病累及关节引起的滑膜炎： 内科治疗+必要时外科干预（关节镜下滑膜切除）
6，滑膜本身的病变：滑膜软骨瘤病以及色素绒毛结节性滑膜炎——这两种疾病是临床需要外科手术治疗的常见滑膜疾病，目前肩关节滑膜均可以采取关节镜微创手术治疗。
当然滑膜手术 最大的问题就是术后具有一定的复发性（因为滑膜是不可能切除的一干二净的，但是对于大部分患者而言，初次手术后复发、恶变的可能性较低，术后只需要定期复查即可）
7， 滑膜恶性病变：需要专科治疗。
举例：
肩关节滑膜软骨瘤病
以滑膜上形成软骨结节为特征，这些软骨小体多呈砂粒状，多时可达数十个，可带蒂生长，向关节腔内突出，亦可脱落进入关节腔内，成为游离体（关节鼠），受关节滑液滋养而逐渐长大，后期软骨结节可发生钙化或骨化，所以也称滑膜骨软骨瘤病
色素绒毛结节性滑膜炎（PVNS）比较少见，原因不明。有绒毛型和结节型。本病可能是一种介乎炎症和良性肿瘤之间的滑膜疾病。其中绒毛型更近似炎症。是一种以滑膜绒毛样或结节样增生，形成大量含铁血黄素沉积的增生滑膜结节，并可侵犯关节软骨及软骨下组织为特征的关节疾病。
膝关节多见
结节状的 （单发的色素结节（也叫腱鞘巨细胞瘤））
弥漫型的色素绒毛结节性滑膜炎
